李佃贵从浊毒论治胆石症经验

病因病机

胆石症归属中医学“胁痛”“胆胀”等范畴。《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《医学见能》中云：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”胆为奇恒之腑，又居于六腑之首，具有贮藏和排泄胆汁、主决断、调节脏腑气机等功能。李佃贵总结前人经验并结合多年临床实践，提出浊毒理论，认为浊毒既是一种对人体脏腑经络、气血阴阳均能造成严重侵害的致病因素，同时又是多种因素致使脏腑功能紊乱、气血运行失常，人体内代谢物质不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。

饮食化热，浊毒内蕴

饮食不节，过食肥甘厚腻，久则生湿蕴热，蕴结胆腑。湿为浊之聚，毒为浊之渐，湿热结聚体内，日久化生浊毒，内侵胆腑，导致胆腑郁滞，煎熬胆液，聚而为石。胆石阻滞胆道，胆腑气郁，胆液通降失常，郁滞则胀，不通则痛，形成胆胀。因此胆腑疾患主因为湿与滞，湿又有痰湿、湿热之分，滞有气滞、湿滞之别，湿滞不化郁而生热，热盛为毒，或湿滞日久化生浊毒而内生砂石。

忧思郁怒，浊毒内蕴

平素情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄，气机不畅，累及胆腑，胆液通降失常，胆汁失于排泄，凝聚成浊液，日久化生浊毒，毒蕴胆腑，胆道失络，气机逆乱，肝胆不和则发为胆胀。正如《素问·举痛论》所云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”

脾胃亏虚，浊毒内蕴

《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”若脾胃亏虚，运化失常，脾气不升，胃气不降，横逆犯胆，致胆气失和，胆腑郁滞，煎熬胆液，而生浊毒，浊毒瘀滞，聚而为石。其本为脾气亏虚，其标为胆石结聚，故“未病”（结石未形成）则调补脾气为主以防传变，“已病”（结石已形成）则补脾之本，治肝（胆）之标。

临床治疗

浊毒学说认为，胆石症的发生因浊毒内蕴、胆腑失和，故化浊解毒、利胆排石为治疗本病的基本原则。因饮食内热、忧思郁怒或脾胃亏虚而致浊毒内蕴，内侵胆腑，胆腑郁滞，煎熬胆液，聚而为石。对本病的治疗，李佃贵常强调，清气不升则浊气不降，湿热之邪久蕴，则至浊毒内蕴肝胆，酿结成石，阻碍气机升降。本于“升清可以降浊”“欲降必先升之”之说，每以升清降浊法治之，常用柴胡升清，茵陈、黄芩、大黄、金钱草化浊解毒。胆为六腑之一，故李佃贵认为，治腑病应重视以通为用的原则，治疗时多以化浊解毒、疏肝利胆、和胃降逆为大法。

常用利胆排石药

李佃贵通过多年的临床经验认为，化浊解毒、利胆通腑之品，均具有不同程度的排石作用，其中尤以破气药青皮、枳实、槟榔最为明显；赤芍、郁金、延胡索等活血祛瘀药，有祛瘀利胆排石之功；柴胡、茵陈、金钱草等均有较明显的利胆作用。此外，李佃贵习惯用的化石药主要有黄芪、白术、薏苡仁、金钱草、茵陈、郁金、乌梅、鸡内金、海金沙、穿山甲等，其实排石、化石作用是互为交叉，故在具体应用上，须加以配合。如对粘连、嵌顿之结石，应慎用理气之品。

化浊解毒排石方内服

李佃贵在化浊解毒、利胆排石的基础上组成化浊解毒排石方为基本方，即自拟柴胡四金方。其具体药物组成为：柴胡10g，清半夏9g，黄芩12g，黄连10g，当归12g，白芍15g，枳实9g，木香9g，醋鳖甲15g，五倍子10g，海金沙20g，金钱草15g，郁金15g，鸡内金15g。方中柴胡疏肝利胆解毒，海金沙、金钱草、郁金利胆排石，鸡内金消积排石为君；黄芩、黄连化浊解毒，清半夏化浊散结为臣；当归、白芍柔肝缓急，木香、枳实理气止痛，醋鳖甲、五倍子攻坚解毒散结为佐使。全方共奏化浊解毒、利胆排石之功。具体治疗又根据病机不同，分为以下3种。

疏肝清热，利湿排石

肝胆湿热，浊毒内蕴者，临床常见症状为：右胁或上腹部疼痛拒按，多向右肩部放射，身热恶寒，身目发黄，脘腹胀满，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦口黏，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法：疏肝清热，利湿解毒排石。

方用自拟柴胡四金汤合茵陈蒿汤加减。其中，茵陈蒿汤出自《伤寒论》，主治湿热黄疸。方中茵陈利湿热，退黄疸，疏利肝胆；栀子清热降火，通利三焦；大黄通利逐瘀，导热下行，使湿热之邪从二便排泄。大黄能抗菌消炎，阻断胆红素的肠肝循环。茵陈可扩张胆管。栀子苷有明显的保护肝细胞，促进胆囊收缩和利胆排结石的作用。

临证加减：胸闷纳呆、恶心呕吐，加枳实、竹茹、半夏、陈皮；兼见发热、黄疸，加黄柏；肠胃积热、大便不爽，腹胀腹满，加芒硝。

疏肝化浊，利胆排石

忧思郁怒，浊毒内蕴者，临床常见症状为：右胁或剑突下轻度疼痛，或间歇性隐痛、胀痛，可牵扯至右肩背部，遇怒加重。伴胸闷嗳气、口苦咽干、恶心、食欲不振，大便不爽，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝化浊，利胆排石。

方用自拟柴胡四金方合柴胡疏肝散加减。其中，柴胡疏肝散源于《景岳全书》，具有疏肝解郁，行气止痛之功效。方中重用柴胡、香附、川芎、陈皮等疏肝解郁，活血理气之品，可增强胆囊收缩功能，减轻临床症状。

临证加减：胁痛甚者加川楝子、元胡；痛引肩背加片姜黄、威灵仙；伴有情绪烦躁、焦虑者，加合欢皮；胃脘胀满明显者，加砂仁、炒莱菔子；恶心，舌苔白厚腻者加姜半夏、白豆蔻；大便秘结加槟榔、厚朴；病程长，舌质紫黯者，加丹参、当归。

健脾化浊，利胆排石

脾胃亏虚，浊毒内蕴者，临床常见症状为：右胁隐隐作痛，时作时止，胃脘胀闷，食少，神疲乏力，气短懒言，大便溏薄，舌淡苔白，脉弦细。

治法：健脾化浊，利胆排石。

方用自拟柴胡四金汤合四君子汤加减。其中，四君子汤具有益气健脾之功效，方中重用白术、茯苓、党参等补脾胃之气，健运化职能，且渗利湿浊，可改善胆囊结石引起的食欲不振、腹胀、乏力等症状。

临证加减：胃脘堵闷者，加枳实、厚朴、香橼；恶心干呕者加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗；嗳气频繁者，加旋覆花、代赭石；疼痛明显者，加蒲黄、五灵脂、延胡索、白芷。

化浊解毒化石散外敷

穴位贴敷治疗是将药物贴敷在穴位或特定部位上，通过药物对穴位、经络的刺激，促进气血运行，加快体内水谷精微的代谢及循环，最终达到阴平阳秘，增强人体免疫力的一种外治方法。化浊解毒化石散外敷不仅操作简单，而且具有化浊解毒、疏肝利胆，行气除胀的作用，疗效可观。

化浊解毒化石散具体处方：金钱草30g，郁金20g，白芷30g，醋青皮30g，虎杖30g，醋乳香20g，大黄60g，玄明粉60g，薄荷10g。

具体操作方法：将化石散研末，用一定的溶媒（水、醋汁、姜汁、黄酒）调成糊状，贴敷脐部，通过皮肤吸收，作用于全身，达到内病外治的目的。

使用禁忌：妊娠期、哺乳期、有严重心脑血管疾病者，以及对中药过敏者。（张金丽 王绍坡 苏飞 朱晓迪  河北省中医院）