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李佃贵从浊毒论治胆石症经验

  • 文章导读:胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管内)发生结石的疾病,又称为“胆石病”,是肝胆科临床常见的病症之一。现代医学认为,胆石症的发病原因主要与代谢因素、胆道感染、不规律饮食、肥胖、性别、年龄等因素有关。胆石症是外科领域的常见病和多发病,目前手术切除胆囊是最常用的治疗方案,而近年来中医药治疗胆囊结石逐渐凸显其优势。国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵对于诊治胆石症有丰富的经验,认为胆石症与“浊毒”密切相关,其病机为浊毒内蕴、胆腑失和,治以化浊解毒、利胆排石,疗效显著。笔者有幸跟师学习,现分析整理其治疗胆石症的经验简述如下。

    病因病机

    胆石症归属中医学“胁痛”“胆胀”等范畴。《灵枢·胀论》载:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”《医学见能》中云:“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土。”胆为奇恒之腑,又居于六腑之首,具有贮藏和排泄胆汁、主决断、调节脏腑气机等功能。李佃贵总结前人经验并结合多年临床实践,提出浊毒理论,认为浊毒既是一种对人体脏腑经络、气血阴阳均能造成严重侵害的致病因素,同时又是多种因素致使脏腑功能紊乱、气血运行失常,人体内代谢物质不能及时排出,蕴积体内而化生的病理产物。

    饮食化热,浊毒内蕴

    饮食不节,过食肥甘厚腻,久则生湿蕴热,蕴结胆腑。湿为浊之聚,毒为浊之渐,湿热结聚体内,日久化生浊毒,内侵胆腑,导致胆腑郁滞,煎熬胆液,聚而为石。胆石阻滞胆道,胆腑气郁,胆液通降失常,郁滞则胀,不通则痛,形成胆胀。因此胆腑疾患主因为湿与滞,湿又有痰湿、湿热之分,滞有气滞、湿滞之别,湿滞不化郁而生热,热盛为毒,或湿滞日久化生浊毒而内生砂石。

    忧思郁怒,浊毒内蕴

    平素情志不遂,忧思郁怒,肝失疏泄,气机不畅,累及胆腑,胆液通降失常,胆汁失于排泄,凝聚成浊液,日久化生浊毒,毒蕴胆腑,胆道失络,气机逆乱,肝胆不和则发为胆胀。正如《素问·举痛论》所云:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”

    脾胃亏虚,浊毒内蕴

    灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。”若脾胃亏虚,运化失常,脾气不升,胃气不降,横逆犯胆,致胆气失和,胆腑郁滞,煎熬胆液,而生浊毒,浊毒瘀滞,聚而为石。其本为脾气亏虚,其标为胆石结聚,故“未病”(结石未形成)则调补脾气为主以防传变,“已病”(结石已形成)则补脾之本,治肝(胆)之标。

    临床治疗

    浊毒学说认为,胆石症的发生因浊毒内蕴、胆腑失和,故化浊解毒、利胆排石为治疗本病的基本原则。因饮食内热、忧思郁怒或脾胃亏虚而致浊毒内蕴,内侵胆腑,胆腑郁滞,煎熬胆液,聚而为石。对本病的治疗,李佃贵常强调,清气不升则浊气不降,湿热之邪久蕴,则至浊毒内蕴肝胆,酿结成石,阻碍气机升降。本于“升清可以降浊”“欲降必先升之”之说,每以升清降浊法治之,常用柴胡升清,茵陈、黄芩大黄金钱草化浊解毒。胆为六腑之一,故李佃贵认为,治腑病应重视以通为用的原则,治疗时多以化浊解毒、疏肝利胆、和胃降逆为大法。

    常用利胆排石药

    李佃贵通过多年的临床经验认为,化浊解毒、利胆通腑之品,均具有不同程度的排石作用,其中尤以破气药青皮、枳实、槟榔最为明显;赤芍、郁金、延胡索等活血祛瘀药,有祛瘀利胆排石之功;柴胡、茵陈、金钱草等均有较明显的利胆作用。此外,李佃贵习惯用的化石药主要有黄芪白术、薏苡仁、金钱草、茵陈、郁金乌梅鸡内金、海金沙、穿山甲等,其实排石、化石作用是互为交叉,故在具体应用上,须加以配合。如对粘连、嵌顿之结石,应慎用理气之品。

    化浊解毒排石方内服

    李佃贵在化浊解毒、利胆排石的基础上组成化浊解毒排石方为基本方,即自拟柴胡四金方。其具体药物组成为:柴胡10g,清半夏9g,黄芩12g,黄连10g,当归12g,白芍15g,枳实9g,木香9g,醋鳖甲15g,五倍子10g,海金沙20g,金钱草15g,郁金15g,鸡内金15g。方中柴胡疏肝利胆解毒,海金沙、金钱草郁金利胆排石,鸡内金消积排石为君;黄芩黄连化浊解毒,清半夏化浊散结为臣;当归白芍柔肝缓急,木香枳实理气止痛,醋鳖甲、五倍子攻坚解毒散结为佐使。全方共奏化浊解毒、利胆排石之功。具体治疗又根据病机不同,分为以下3种。

    疏肝清热,利湿排石

    肝胆湿热,浊毒内蕴者,临床常见症状为:右胁或上腹部疼痛拒按,多向右肩部放射,身热恶寒,身目发黄,脘腹胀满,胸闷纳呆,恶心呕吐,口苦口黏,小便黄赤,大便不爽,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

    治法:疏肝清热,利湿解毒排石。

    方用自拟柴胡四金汤合茵陈蒿汤加减。其中,茵陈蒿汤出自《伤寒论》,主治湿热黄疸。方中茵陈利湿热,退黄疸,疏利肝胆;栀子清热降火,通利三焦;大黄通利逐瘀,导热下行,使湿热之邪从二便排泄。大黄能抗菌消炎,阻断胆红素的肠肝循环。茵陈可扩张胆管。栀子苷有明显的保护肝细胞,促进胆囊收缩和利胆排结石的作用。

    临证加减:胸闷纳呆、恶心呕吐,加枳实、竹茹、半夏陈皮;兼见发热、黄疸,加黄柏;肠胃积热、大便不爽,腹胀腹满,加芒硝

    疏肝化浊,利胆排石

    忧思郁怒,浊毒内蕴者,临床常见症状为:右胁或剑突下轻度疼痛,或间歇性隐痛、胀痛,可牵扯至右肩背部,遇怒加重。伴胸闷嗳气、口苦咽干、恶心、食欲不振,大便不爽,舌苔薄白,脉弦。

    治法:疏肝化浊,利胆排石。

    方用自拟柴胡四金方合柴胡疏肝散加减。其中,柴胡疏肝散源于《景岳全书》,具有疏肝解郁,行气止痛之功效。方中重用柴胡、香附、川芎陈皮等疏肝解郁,活血理气之品,可增强胆囊收缩功能,减轻临床症状。

    临证加减:胁痛甚者加川楝子、元胡;痛引肩背加片姜黄、威灵仙;伴有情绪烦躁、焦虑者,加合欢皮;胃脘胀满明显者,加砂仁、炒莱菔子;恶心,舌苔白厚腻者加姜半夏、白豆蔻;大便秘结加槟榔、厚朴;病程长,舌质紫黯者,加丹参当归

    健脾化浊,利胆排石

    脾胃亏虚,浊毒内蕴者,临床常见症状为:右胁隐隐作痛,时作时止,胃脘胀闷,食少,神疲乏力,气短懒言,大便溏薄,舌淡苔白,脉弦细。

    治法:健脾化浊,利胆排石。

    方用自拟柴胡四金汤合四君子汤加减。其中,四君子汤具有益气健脾之功效,方中重用白术茯苓党参等补脾胃之气,健运化职能,且渗利湿浊,可改善胆囊结石引起的食欲不振、腹胀、乏力等症状。

    临证加减:胃脘堵闷者,加枳实厚朴、香橼;恶心干呕者加陈皮半夏、竹茹、紫苏梗;嗳气频繁者,加旋覆花、代赭石;疼痛明显者,加蒲黄五灵脂延胡索白芷

    化浊解毒化石散外敷

    穴位贴敷治疗是将药物贴敷在穴位或特定部位上,通过药物对穴位、经络的刺激,促进气血运行,加快体内水谷精微的代谢及循环,最终达到阴平阳秘,增强人体免疫力的一种外治方法。化浊解毒化石散外敷不仅操作简单,而且具有化浊解毒、疏肝利胆,行气除胀的作用,疗效可观。

    化浊解毒化石散具体处方:金钱草30g,郁金20g,白芷30g,醋青皮30g,虎杖30g,醋乳香20g,大黄60g,玄明粉60g,薄荷10g。

    具体操作方法:将化石散研末,用一定的溶媒(水、醋汁、姜汁、黄酒)调成糊状,贴敷脐部,通过皮肤吸收,作用于全身,达到内病外治的目的。

    使用禁忌:妊娠期、哺乳期、有严重心脑血管疾病者,以及对中药过敏者。(张金丽 王绍坡 苏飞 朱晓迪  河北省中医院)

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