刘俊保治疗食管癌经验

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，属于中医学“噎膈”“反胃”范畴，其发病率居我国恶性肿瘤第 5位，病死率居第4 位［1］。关于本病的描述，最早见于《黄帝内经》: “ 饮食不下，膈咽不通，食则呕。”该病临床以吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要症状，多发于老年人。关于本病的病因病机，《黄帝内经》首先提出“三阳结，谓之膈”;“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”的理论。历代医家多将本病归结于正虚、气滞、血瘀、痰凝、热毒等方面［2］。现代医学对食管癌病因的研究有很大的进展，多数研究表明，食管癌是一种多病因联合作用产生的肿瘤，饮食习惯、地理环境、生活方式、自身情志因素等都与该病的发生有很大关系［3］。

刘俊保认为，食管癌的病机特点是本虚标实，本虚多指脾肾亏虚、气血不足，标实指肝郁、痰结、血瘀，脾胃虚弱贯穿于本病始终。食管癌的发生多由于饮食不节、嗜食肥甘辛辣或过烫食物损胃; 或禀赋不足、劳累过度，日久伤脾; 或情志抑郁、气机不畅伤肝所致。正气不足，脾失健运，胃失和降，肝失疏泄，则气滞痰凝，交阻于食管，食管狭窄，饮食难下，日久而成噎膈。食管与胃相连，与脾、肝相关，故食管癌的本质为脾虚肝郁、胃气上逆。

依据对食管癌病因病机的认识及长期的临床经验总结，刘俊保认为，中医药治疗肿瘤的优势在于辨证施治，对食管癌的中医药治疗应以培补元气、疏肝降逆、活血散结为治法。

1 强调培补元气

刘俊保认为，元气亏虚是食管癌发生的根本，手术可切除已形成肿块的癌细胞，普通放疗、化疗可以杀死全部或部分成年癌细胞，而对幼年癌细胞作用欠佳。当患者的免疫功能低下时，幼年癌细胞从休眠状态苏醒，迅速裂变、突变，形成新的成年癌细胞，这是癌症转移、复发的根本原因。根据该病发展的不同阶段，中医辨证施治重点也会发生变化。傅晓青等［4］在对临床 150 例手术患者手术前、手术后进行的中医辨证分型的研究中得出这样的结论: 手术前患者多以实证为主要临床表现，而手术后患者虚证表现明显增加。王飞通过对临床 159 例手术后患者进行动态观察发现，食管癌病情具有由实转虚的变化特点。食管癌早期症状不明显时，患者正气尚强，此时治疗应以祛邪为主，佐以扶正之品，故组方时多选用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、三七、土鳖虫、地龙、蜈蚣、全蝎等具有祛瘀作用的抗肿瘤药物;中期正气渐虚或者手术后患者，治疗应以扶正、祛邪并重; 后期瘤毒内结，侵袭正气，尤其是经过手术、化疗或者放疗的患者正气多有损伤，治疗当以扶正为主，组方多选用党参、太子参、黄芪、山药等益气补肾。刘俊保在食管癌的治疗上始终强调培补元气，提倡根据患者体质、疾病发展阶段的不同，因时、因地、因人制宜，切记不可攻伐太过，伤及人体正气; 同时也不能一味使用补益剂，以免促进肿瘤快速生长，应“治实当顾虚，补虚勿忘实”。

2 健脾疏肝贯穿治疗全程

刘俊保认为，食管癌患者大多经过手术、放疗、化疗等治疗，多表现为脾胃损伤、气阴亏耗、气机失调的症状，如恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻、乏力等。本病属于慢性消耗性疾病，晚期肿块增大，患者吞咽困难，脾胃之气衰败严重，而脾胃之气的盛衰又影响着该病的转归。脾为后天之本，脾胃运化水谷精微，脾胃运化正常则气血旺盛; 脾胃失调则气血生化无源。对于肿瘤恶病质的患者，治疗应健脾祛痰、降逆和胃可使患者纳谷馨香，从而增加自身抵抗力。朱丹溪认为: “厥阴之气不行，故窍不得通而不得出”。肝气郁结日久易产生积聚，食管癌的发生发展与情志因素有着密切关系。大多数肿瘤患者的治疗周期较长，在诊治过程中易产生紧张、悲观、恐惧等情绪，均可导致病情反复甚至恶化，故疏肝理气在食管癌的治疗中同样不可忽视，尤其应该重视对患者的心理疏导。在组方时应根据患者的饮食、睡眠及情志状况，增加白术、白扁豆、旋覆花、半夏、代赭石等健脾和胃降逆之品; 山楂、炒麦芽、神曲、谷芽等健胃消食和中之品以及柴胡、郁金、香附、佛手、木香等疏肝理气中药。

3 强调个体化治疗

“个体化治疗”一词最早见于 1956 年美国得克萨斯州大学生化研究所所长 Williams 教授的专著———《生化学个体性》一书的最后一个章节中，但一直未引起医学界的足够重视。随着人类基因组学计划的实施，出现了一个有趣的现象: 医学越向微观发展越要向个体化迈进，如药物基因组学提出为每个人治病要“量体裁衣”，行个体化治疗; 环境基因组学提出了人与环境的相互作用问题等。肿瘤的个体化治疗是指同样的肿瘤、同样的病理分型，因为个体的差异，如基因型、评分、性别和酶分泌的不同，对于同一种治疗方案，可能产生不同的疗效和不良反应。在规范化治疗的前提下，应针对不同的特殊个体采取不同的治疗方案。随着分子检测技术的提高，精确化及个体化的治疗方案在临床上显示出优势。“微观辨证”概念的提出是循证医学发展的需要，也是中西医结合治疗肿瘤的必然结果。同病异治、异病同治是辨证论治的体现。中医的辨证论治在肿瘤治疗中的应用主要是根据四诊收集的资料，判断肿瘤的证型，通过辨证分型来确定治疗法则，再组方用药。同样的肿瘤，因其患病个体的不同，可表现为不同的证，其治疗也就不同; 不同的肿瘤，有相同的证，也可用同样的方药治疗，这就是中医的同病异治、异病同治。CYP2C19 是细胞色素 P450 酶系的重要一员。P450 同工酶也称药酶，是由一系列结构和功能相关的酶组成的超家族，是体内药物代谢的主要酶系。P450 酶系组成复杂，由基因多样性控制，目前已知至少有 12 个亚族。许多 P450 酶的亚型具有遗传多态性，使得相应的酶活性存在差异，对药物的代谢能力也不同。根据对药物代谢能力的差异可将人群分为超快代谢、快代谢、中等代谢、慢代谢 4 种类型。

通过 CYP2C19 代谢的药物随患者基因型不同，其疗 效 和 不 良 反 应 也 有 明 显 不 同。 在 我 国，CYP2C19 等位基因主要是* 1、* 2、* 3 型。* 2、* 3 等位基因编码的酶无活性，由此导致的慢代谢在我国人群中的发生率约为 35% 。刘俊保在临床上通 过 检 测 食 管 癌 痰 瘀 证 患 者 基 因 组 DNA 中CYP2C19 基因型，判定患者的药物代谢速率类型，从而合理选择药物并调整药物剂量，从分子水平上丰富了中医微观辨证的内容。刘俊保在用有毒中药( 如全蝎、蜈蚣、半夏等) 治疗癌症过程中经常使用基因检测，以精准定量法针对癌症患者用药，保证了用药的安全性。

4 重视抗癌专药的灵活应用

刘俊保认为，肿瘤不同于其他病证，有其特殊性及顽固性，故治疗不能仅靠辨证施治，还要重视抗癌专药的灵活应用，以便获得更好的治疗效果。刘俊保强调用经方治疗癌症时按原方原量，传承经方要准确，曾用小青龙汤原方治疗肺癌晚期喘证，止嗽散治疗咳嗽，黄连阿胶汤治疗癌症晚期失眠、心烦等症状。刘俊保常用的治疗食管癌的药物有冬凌草、山豆根、白花蛇舌草、威灵仙、山慈菇、半枝莲等。冬凌草作为治疗消化道肿瘤的特效中草药，具有良好的清热解毒、活血止痛、抗癌的作用，临床疗效尤为显著。现代药理研究表明，冬凌草甲素能抑制食管上皮细胞 SHEE 的增殖，并且能够抑制 EGF 诱导的SHEE 细胞转化，从而抑制肿瘤细胞的增殖并诱导其凋亡［6］; 山豆根清热解毒、消肿止痛，可治喉痹，《本草求真》中记载其为“解咽喉肿痛第一要药”。现代研究表明，其具有诱导食管癌细胞凋亡的作用［7］; 白花蛇舌草清热解毒、消痈散结，白花蛇舌草提取物 HD-1 中含有多糖、寡肽、寡糖等成分，能直接抑制肿瘤生长或调节机体免疫，从而实现抗肿瘤的作用［8］; 威灵仙消痰涎、散痞积、通络止痛。现代药理研究表明，其可松弛平滑肌，减轻梗阻［9-10］; 山慈菇散结解毒，可有效控制食管肿瘤的发展; 半枝莲消炎退肿、化瘀散结，可有效缓解食管肿瘤引起的吞咽困难等不适［11］。

5 讨论

目前，食管癌的治疗方法主要是手术、放疗、化疗、靶向治疗，但患者治疗后不良反应明显，生存质量普遍较低［12-13］，中医药独特的治疗效果主要体现在增强疗效、降低不良反应、缓解患者各种不适症状、预防肿瘤的复发及转移方面，尤其是针对一些因体质较弱或年龄偏大而不能耐受手术或者放疗、化疗的老年患者。食管癌的转移率较高，可经血液、淋巴道等途径向肝部转移，临床表现出进食梗阻、吞咽困难等症状的同时，还会引起发热、肝区及上腹部疼痛等症。患者发生肝转移后，会大大降低预后效果，通常无法再采用手术治疗，因此化疗就成为了首选方法。但化疗不良反应较多，如肾脏损害、骨髓抑制、呕吐、恶心等，对患者的生存率及生存质量产生严重影响。康艾注射液以人参、苦参、黄芪为主要成分，具有抗炎、抗过敏、调节人体代谢的作用，可增强免疫功能，提高耐受性，是有效的肿瘤辅助治疗药物，也是中医药治疗食管癌的代表。