陈彤云运用理血法治疗炎症后色素沉着思路

靖某，女，51岁，2021年12月7日初诊。主诉：面部褐色斑持续2月。患者2月前因面部美白，自行外用醋精及白面混合物，当日出现面部红肿瘙痒，后出现水疱，经当地卫生院治疗后水疱消退，但留有严重色素沉着及色素减退，经口服逍遥丸、维生素C、E，外用网购美白药膏治疗，无明显好转，为求进一步诊治前来皮肤科门诊就诊。刻下症：双面颊褐色斑片，伴有色素减退，右面颊为重，心情低落，易怒焦虑，入睡困难，多梦，大便不成形，小便可，舌淡有瘀点、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。既往史：甲状腺囊肿、乳腺增生病史。

西医诊断：炎症后色素沉着。

中医诊断：黧黑斑（肝郁脾虚、气滞血瘀）。

治法：疏肝解郁，行气活血。

处方：青皮10g，陈皮10g，枳壳10g，郁金10g，升麻10g，茯苓15g，山药15g，白芍20g，生地黄10g，三棱10g，莪术10g，当归10g，川芎10g，僵蚕15g，女贞子15g，旱莲草15g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。并嘱其日常注意控制情绪、严格防晒。

2022年1月6日二诊：深褐色色素沉着斑颜色变淡，色素减退恢复不明显，睡眠仍差。上方加谷芽15g、大枣5枚、炒酸枣仁30g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2月10日三诊：色素沉着斑进一步变浅，面积变小，色素减退部分恢复，情绪及睡眠情况好转，大便时有溏稀。上方减三棱、莪术、青皮、郁金，加威灵仙10g、地龙10g、生黄芪10g、玫瑰花10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3月10日四诊：色素沉着部分消退，色素减退部分恢复，色素较前均匀化，情绪稳定，纳食不香，大便成形，眠可。上方加谷芽10g、熟地黄15g、菟丝子10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

4月7日五诊：面部色素沉着大部分消退，色素减退基本恢复，纳眠可，大便调，舌淡红、苔薄白，脉细。患者满意，故停止口服中药汤剂，以外用丝白祛斑软膏继续维持治疗，注意日常防晒护肤。

按 由于外部原因导致的面部皮肤损伤，炎症反应后出现色素沉着以及部分色素减退，在临床上较为多见。陈彤云对于面部损美性疾病，特别是色素类皮肤病的治疗经验颇深、思路独特。对于此类病症的病机及治法，从以下几点分析。

当面部皮肤受外毒侵袭，浸淫面部经脉孙络时，会出现两种病机状态。其一，气血悖逆、运行滞涩，结于面而生色斑。正是陈彤云所提出的“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的观点，并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”。其二，外邪耗伤血脉，致使局部气血不足，精微物质不能疏布于面，导致肌肤失养，故见色素减退之象。同时瘀滞不除，气血生发不畅，亦可影响色素减退的恢复。正如《诸病源候论·面黑皯候》曰：“五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里……血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”

陈彤云提出，此类病症的遣方用药，在辨证论治的基础上，无论病在何脏都应“治斑不离血”，并创立“祛斑理血法”，此法要点在于治则思路上的“通”与“养”，只有先将炎症反应后的病理产物祛除，打开气血运行的通道，色素沉着才能得以代谢及疏散，促进血液的新生，循经络散布并濡养肌肤，色素减退才可复色，即中医理论的祛瘀生新、推陈致新。首先，“通”指化瘀行气。《血证论》中有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”陈彤云化瘀治法中均配合行气，主张气血双行，阴阳并用。正如其经常使用对药：枳壳、川芎开郁散瘀；僵蚕、莪术通络破瘀；青皮、当归行气养血；升麻、川芎升散活血。其次，“养”指生血调气。气血新生、充盈经络，对色素均匀的恢复有着极为重要的意义。脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其对面部气血起着决定性作用，素有阳明胃脉荣于面的论述，如《灵枢·决气》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”肾主藏精，肝主藏血，而肾精是血液化生的基础，正如《诸病源候论·虚劳精血出候》所曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。肝主疏泄，主全身气机升降出入，是调节机体功能的枢纽，同时食气入胃全赖于肝木之气以疏泄而水谷乃化，因此，肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。

陈彤云主张以肝、脾、肾三脏为根，梳理气机，活血化瘀，生血养血，达到内外调通、气血调畅的目的，使面部的色沉消散，色减恢复，色素均匀，荣润光泽。总之，本病案从“内、外、气、血”的角度诠释了炎症后色素沉着，并提供了有效的中医治疗思路，值得临床参考。

本案患者因自用配方美白皮肤，受到腐蚀性物质损伤，炎症反应红肿热痒，后肤色如尘垢，日久加深，变为灰褐色及深褐色，枯暗不泽，故中医称为黧黑斑。外邪侵袭，毒邪浸淫皮肤，血脉损伤，经络受阻，气滞血瘀，则见色素沉着。气血不足，濡养失运，则见色素减退。患者心情低落，易怒焦虑证属肝郁气滞，大便不成形、舌淡有齿痕属脾虚之象。总属肝郁脾虚，气滞血瘀证。气为血之帅，行气以助血行，理气以解肝郁，方中青皮、陈皮、郁金疏肝解郁，配合生地黄凉血以除郁火；茯苓、山药健脾益气；当归、白芍养血柔肝，又可防止气分药物过于走窜而劫肝阴；三棱、莪术、僵蚕活血化瘀、破浊通络；川芎乃血中气药，搭配枳壳开郁散瘀，配合升麻善走头面，引药上行。二诊加谷芽、大枣、炒酸枣仁健脾和胃、养血安神，使水谷得以受纳，脾气得以健运，则气血生化有源。三诊减三棱、莪术，防止过度破瘀耗气，调整为威灵仙、地龙，仍然强调气血双行，以血肉有情之品通络活血。情绪已稳定，睡眠改善，前方去青皮、郁金，加入生黄芪、玫瑰花以散肝郁之余，补脾之不足，引方药上行。四诊加谷芽、熟地黄、菟丝子继续健运脾气，并增强滋养肝肾之力，以巩固疗效。（曹洋  首都医科大学附属北京中医医院）