吕英应用气一元论治疗肺结核危重症高热验案一则

肺结核是一种常见的慢性呼吸系统传染病，在全球范围仍然是最严重的公共卫生威胁之一。中国2010年第5次结核病流行病学抽样调查显示，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万，西部地区活动性和涂阳肺结核患病率分别为695/10万和60/10万[1]。而继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型，其好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发性肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。继发性肺结核发热主要以中、低热为主，高热较为少见，且多经规律抗结核治疗后均可退热，经规律抗结核治疗高热不退者在临床上更为少见[2,3]。本院于2020年3月收治1例肺结核高热患者，经规律抗结核治疗，热势未减反盛，后结合李可老中医学术经验，经中西医结合治疗后患者康复出院，现具体报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

患者，女，76岁，因间断咳嗽咳痰3年，加重伴夜间发热1个月收治入院，入院症见头晕乏力，咳嗽，干咳，五心烦热，恶寒发热，夜间无法覆衣盖被，食纳差。24h前患者寒战高热，口服葛根汤颗粒后热势未减，且伴有咳嗽气喘，心悸乏力，食纳差，夜寐不安之症。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，心界叩诊不清，心率97次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。胸部CT平扫：（1）右肺损毁，考虑继发型肺结核并空洞形成；（2）左肺慢性支气管炎，肺气肿，左肺多发结节，建议复查；（3）右侧胸腔积液；纵隔及双肺门多发钙灶；（4）心影增大。抗酸染色阳性（++）；结核抗体（“金标准”）阳性（+）；C反应蛋白126 mg/L；白细胞9.2×109 L-1，中性粒细胞比率92.8%。结合病史、查体和辅助检查，临床诊断为肺结核并感染[4,5,6]。给予2HRZE/4HR方案治疗2周后，患者恶寒症状较前略缓解，但发热症状仍未缓解，体温波动在38.8～40.0℃，每天08:00后发热，发热时剧烈咳嗽，热退后咳嗽停止。每次发热均是通过出汗热退。请三甲医院传染病科主任会诊后考虑结核耐药，完善耐药菌检查，予以莫西沙星0.4g，口服，每天1次；泼尼松20mg，口服，每天1次。治疗1周后，患者发热症状仍未缓解，且有加剧之势，高热以午后为主，经退热处理后体温可降至正常，4h后体温复升至40℃左右，征求患者及家属同意后，请南方医院吕英教授远程会诊予以中医治疗。

1.2 治疗方法

患者西医抗结核方案仍予以2HRZE/4HR治疗，家属坚持要求停用莫西沙星，泼尼松缓慢减量，吕英教授详细了解病情后认为患者土中寒热虚实错杂，厥阴已现疏泄太过元气欲脱之端倪。伏邪形成。脉内血热鸱张，脉外卫气不用。治以：厚土伏火，收敛元气，通过厥阴中气营卫血脉线路以托透伏邪。拟方如下：黄芪360g，乌梅45g，红参30g，山萸肉30g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草30g，桂枝45g，赤芍90g，大枣20g，鲜姜45g，姜炭30g，砂仁15g（后下），上方加葱白2根切四段，出锅前5min放入，上药加水2 000 mL大火煮开转小火煮90～120min。煮取300 mL，每次30 mL，只要想吃就服，不限次数。喝完体温控制后可以复渣继服，服用后患者当天再未发热，食纳较前明显好转，可安然入睡。第2天患者热势较前明显减退，体温波动在37.8℃左右，且服药30mL后体温可降至正常。后每天服药1剂，每次服药50mL，每天6次，患者再未发热，C反应蛋白由126mg/L降到58mg/L。治疗第5天患者于21:00出现发热，体温在38.5℃左右波动，请示吕英教授后遂拟下方：熟地黄90g，五味子10g，当归30g，柴胡10g，黄芪250g，乌梅30g，红参30g，山萸肉30g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草30g，桂枝45g，赤芍90g，大枣20g，鲜姜45g，炮姜30g，去了葱白。加水2 000 mL大火煮开转小火煮90～120min。煮取300 mL，每次50 mL，只要想吃即服，不限次数。每天10:00、22:00、17:00服药各50mL。服药后患者热退身安，每天1剂，连续5d，患者再未出现发热之症，遂办理出院，出院后随访2个月，患者再无恶寒发热之症，电话通知停用吡嗪酰胺、乙胺丁醇，随访至今，患者恢复良好，再无恶寒发热之症，咳喘之症亦较前明显缓解[7,8]。

2 讨论

肺结核病是结核分枝杆菌感染后引起肺组织、气管、支气管、胸膜的结合病变，具有传染性，临床主要表现有发热、咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血的典型症状，以及乏力、盗汗、纳差、体重减轻等全身症状，还有胸痛、呼吸困难等其他症状。肺结核属中医肺痨范畴，最早始见于《内经》。如《素问·玉机真藏论》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉……肩髓内消”，对该病的临床特点已有所论述。《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以急”，描述了肺痨的一些主症。《医学入门·劳瘵》指出：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重”简要地概括了该病的6个主症。《医学正传·劳瘵》明确提出杀虫与补虚的两大治疗原则[9]，而李可学术思想认为患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，气血精津液均亏虚，致土气大匮，内生六邪，一为土不伏火，相火离位；一为厥阴风木疏泄太过，元气有欲脱之端倪；一为伏邪内停，正气不足，同气相感。应急以厚土伏火，固肾敛肝，引火归元，托透伏邪。选用重剂黄芪、乌梅、厚土伏火，张锡纯来复汤重用山萸肉敛肝固脱，桂枝汤、葱白托透伏邪，姜炭温经止血，砂仁醒脾。而该肺结核患者反复高热是在以上病机的基础上合并风寒袭表，营卫失和，治疗方法则应该是固肾敛肝，纳气归根兼以解表调和营卫[8]。故首诊师父吕英教授运用李可老中医学术思想之厚德载物方、来复汤、桂枝汤加龙牡汤加减化裁，因患者反复发热时间长，体质虚弱，生机虚馁，以张锡纯来复汤培土载木，敛降元气，李可老中医的《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》云：“山萸肉为救脱第一要药”，其既补肝体，又助肝用，加龙骨牡蛎固肾摄精、收敛元气，桂枝汤和解营卫。二诊时在上方基础上取引火汤之意以厚土气，滋肺化源，承降虚热，引火归元，导龙归海，加强生生之源，兼以枢转少阳气机，从而取得满意疗效。目前该病在西方医学治疗主要以化疗药物规律抗结核为主，但对此高热患者却疗效欠佳，没有有效方法，后积极应用中医介入，疗效颇为显著。患者经中西医结合治疗后，临床疗效明显优于单纯运用西医抗结核治疗，鉴于此，作者认为：李可中医药思想对该病病机的认识和指导治疗可明显提高治疗效果，加速患者恢复，减少并发症的发生，将对患者的整体治疗起到重要作用，为临床单纯化疗药物抗结核治疗效果不佳时提供了一种新思路，为中西医结合治疗肺结核并感染引起的高热症状奠定了新的基础[10,11,12]。