朱明刚用真武汤治慢性心衰案

石某，女，78岁，2023年7月7日初诊。主诉：活动后心悸、气促10年，间断双下肢水肿8年，加重半月。患者10年前无明显诱因出现活动后心悸、气促，休息可缓解，未予重视，未系统治疗。病情逐渐进展，8年前出现双下肢凹陷性水肿，就诊于某医院，被诊断为“慢性心力衰竭，心功能II-III级”，规律口服呋塞米利尿消肿，螺内酯、酒石酸美托洛尔、替米沙坦延缓心室重构。病情时好时坏。半月前因受凉病情加重，轻微活动后即心悸、气促、乏累，较长时间休息后亦难以缓解，双下肢重度凹陷性水肿；偶感一过性胸前区闷紧；阵发性咳嗽，咳痰清稀；纳差，腹胀，恶心欲吐；畏寒，着衣厚重；烦躁，眠差，大便稀溏，小便量少；神清，精神不佳，面色晦暗，语声低促；舌胖大、暗红，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。于某医院行呋塞米注射液利尿、硝酸甘油扩张冠状动脉等治疗3天，病情无明显改善。为求中药治疗，遂来诊。既往冠心病15年，长期口服氯吡格雷、阿托伐他汀行冠心病二级预防。高血压病史20年，血压最高180/90mmHg，口服替米沙坦降压，自诉血压控制尚可。

体格检查：血压124/66mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率90次/分钟，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：心电图提示窦性心率，频发房性早搏，T波改变。心脏彩超显示左室射血分数56%，左房左室增大，室间隔增厚；左室舒张功能减退；三尖瓣轻度反流；心律不齐。氨基末端脑钠肽前体7052pg/ml。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能检查未见明显异常。

诊断：西医诊断为慢性心力衰竭急性加重（心功能III级）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛；高血压3级，极高危高血压性心脏病。中医诊断为心水病（阳虚血瘀水停证）。

治法：益气温阳利水，强心健脾补肾。

方用真武汤加减：附子（先煎）9g，茯苓30g，炒白术20g，白芍10g，生姜9g，黄芪30g，人参10g，桂枝10g，丹参20g，猪苓20g，陈皮20g，法半夏10g，桔梗20g，枳壳20g，炒鸡内金15g，刺五加20g。6剂，日1剂，水煎服，早中晚饭后分服。嘱规律口服替米沙坦、螺内酯、酒石酸美托洛尔、阿托伐他汀、氯吡格雷；监测血压、心率；勿劳累，避风寒，防感冒，清淡饮食，调畅情志，适度晒背；定期复诊，不适随诊。

7月14日二诊：患者心悸、气促、乏累改善，双下肢水肿减轻；偶咳嗽，痰量减少；畏寒改善，纳好转，仍眠差、心烦；大便可成形，小便量可。舌胖，舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉沉细。查体：血压118/60mmHg，心率82次/分，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体4045pg/ml。守初诊方加酸枣仁30g。6剂。

7月21日三诊：患者心悸、气促、乏累进一步改善，双下肢水肿进一步减轻；无明显咳嗽咳痰；畏寒改善，纳尚可，眠改善、无心烦；大便可成形，小便量可。舌胖，舌质暗红，齿痕减轻，苔白，脉沉细。查体：血压118/68mmHg，心率75次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体3182pg/ml。守二诊方减陈皮、法半夏、桔梗、枳壳、炒鸡内金。6剂。

7月27日四诊：患者偶感活动后心悸、气促、乏累，休息可缓解，双下肢水肿消散；无畏寒；纳眠可，二便可。舌体减小，舌质暗红，无齿痕，苔薄白，脉沉。查体：血压121/75mmHg，心率76次/分，双下肢无明显凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体1752pg/ml。守上方去酸枣仁、猪苓，附子、茯苓、桂枝、白术剂量减半。14剂，煎服法同前。服尽后，如病情无反复不必再服。

按 传统中医并无与慢性心力衰竭完全对应的病名，根据其症状特点，将此病归为中医学“心悸”“喘症”“水肿”“痰饮”等范畴，现代中医学多称“心水”。心水的病因与诱因不外饮食不节、情志过极、外感风寒风热之邪毒、先天禀赋不足、体虚劳极。其关键病机在于本虚标实，本虚多为气血阴阳虚弱，标实多为水湿、痰浊、血瘀夹杂。本病在发展过程中可由肺、肾、脾等他脏及心引起，亦可因心病日久累及肺、肾、脾胃，终致多脏器衰竭，病情错综复杂、迁延不愈。

本案患者年老体虚，正气亏虚，日久气虚及阳，气虚则无以行血，阳虚则温煦无力，均可使血行不畅，气血瘀滞，瘀血阻络，心脉失养，故发为心水。脾胃素虚，气血生化无源，心肺气虚，故气促、乏累；心气亏虚，心神失养，故见烦躁，心悸；脾气亏虚，运化失调，故见纳差；阳虚气血瘀滞，瘀血阻络，脉道不利，故见水停，见双下肢水肿；寒邪外侵，肺失宣降，脾虚生痰而储存于肺，故咳嗽、咳痰；舌胖大、暗红、边有齿痕，苔白腻，脉细滑，均为阳虚血瘀水停之候，辨证为阳虚血瘀水停证。本病病位在心，与肺脾肾相关，病性属本虚标实证。

朱明刚治以益气温阳利水、强心健脾补肾，方选真武汤加减。方中辛甘性热之附子温心肾助阳以化气行水，兼暖脾土以助运水湿。甘淡性平之茯苓、猪苓利水渗湿，使水邪从小便去；苦甘性温之白术健脾燥湿。辛温之生姜，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。味苦微寒之白芍，一利小便以行水气，二柔肝缓急以止腹痛，三敛阴舒筋以解筋肉瞤动，四防附子燥热伤阴以利久服缓治。朱明刚重用黄芪，合人参大补元气以行血、利水，丹参活血化瘀，酌加陈皮、白术健脾燥湿化痰，桔梗止咳宣降肺气、化痰止咳，炒鸡内金健脾开胃消食，刺五加益心健脾补肾安神。嘱患者规律口服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以延缓心室重构，改善患者长期预后。朱明刚认为慢性心力衰竭系慢性病，需长期服用西药延缓病情的进展，中药可以有效减轻西药的副作用，辨证得当亦可在急性加重期发挥重要作用，改善利尿剂抵抗现象。

二诊时患者诸症有所减轻，但仍眠差、心烦，加用酸枣仁30g以安神定志助眠。三诊时患者病情持续好转，咳嗽咳痰已消，纳食恢复正常，减健脾燥湿化痰之半夏、陈皮，去开胃健脾消食之炒鸡内金。四诊时患者心阳得振，水饮得出，瘀血得化，心神得安，再去酸枣仁、猪苓，将附子、茯苓、桂枝、白术减半，精简药物后继服2周以巩固疗效。

真武汤出自《伤寒论》，该书第82条载：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”第361条载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者指出真武汤可主治太阳病过汗之后，伤及少阴之阳、心肾阳虚难以制水之证。后者指出真武汤可主治少阴病日久，阴寒内盛、肾阳渐衰之证。可见两处条文的核心病机均为阳虚水泛。本方自问世后便为后世医家广泛应用。《伤寒绪论》中指出“不得眠有数证，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因津液内竭，则当从权用真武汤温之。”《胎产秘书》认为本方加当归、肉桂、酸枣仁、炙甘草，主治产后类中风痉证。朱明刚认为真武汤的现代应用相当广泛，无论是冠心病、肺心病之心衰，抑或慢性肾炎、肾病综合征之水肿等凡辨证属阳虚水泛者，均可应用本方。朱明刚还指出真武汤中药物的剂量应据病情灵活加减，如附子的量可根据阳虚的程度而定，轻则3~9g，重可15~30g。（卢美枚  重庆市合川区中医院）