李新华应用加减八味丸治疗口疮医案一则

徐某，女，60岁，2023年8月9日初诊。反复舌痛3个月余，期间间断服用西瓜霜、维生素B类、黄连上清片治疗，仍反复发作。刻下症见面色稍暗，舌体及舌旁散在细小灰白色溃疡，舌痛，口腔灼热感明显，伴头昏，咽部异物感，口渴不欲饮，口苦，口酸，纳差，腹胀，大便溏结不调，入睡困难，心烦，多梦，手足心热，舌质淡花剥苔，舌前部无苔，舌中舌根苔白，舌下络脉色紫暗，未见迂曲，脉细数。西医诊断为口腔溃疡。中医诊断为口疮，属脾气虚衰，阴火上冲，熏蒸口舌而发。治疗以滋阴降火为主兼以补益脾气，方选加减八味丸化裁。药用五味子9g，茯苓15g，熟地15g，麦冬15g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，肉桂6g，醋鳖甲30g，醋龟甲30g，淡竹叶12g，人参20g，白术15g，炙甘草8g。7剂，日1剂，水煎，早中晚服用。嘱禁食辛辣燥热、生冷之品。二诊，舌体部分溃疡已愈合，口腔灼热感、头昏大减，服上方3剂后夜间汗出湿衣1次，后未再汗出，夜间睡眠、手足心热较前改善。效不更方，继投前方7剂。三诊，舌体溃疡已愈合，头昏基本缓解，口腔灼热感消退，无口干渴，仍有纳差，腹胀，进食后加重，便溏，夜寐差，手足心已无发热，察舌前舌苔渐复，舌质淡苔白，知其胃阴渐复，仍有中焦脾胃虚弱，改投补中益气汤。药用黄芪50g，人参25g，白术15g，升麻6g，柴胡6g，陈皮12g，当归9g，炙甘草9g，隔山撬15g，厚朴10g，远志10g，合欢皮15g。7剂，水煎服。电话随访其口疮未再复发，纳眠可，诸症已愈。

按语：患者老年女性，素体阴虚，加之久服寒凉损伤脾胃，《脾胃论》云“火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，此火为相火，元气为胃气之别称，正常情况相火乃动而不乱，温而不热，潜而不越，以三焦为通道布散周身。脾胃一虚，谷气下流于肾，塞于下焦，相火失于布散，积郁成热，循经上冲心脾，熏蒸口舌，故有舌体生疮，口腔灼热感；《景岳全书》云“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”，脾胃虚弱，谷气不得升浮，上不得精微濡养，下焦肾精亦不得后天充养，髓海不足，头晕可知其因也。下焦阴火上冲，扰动心神，故心烦，夜寐差；阴火蒸腾营阴于口，故见口渴不欲饮；舌淡、纳差、腹胀、大便溏结不调均为脾气不足之象。察其总属，乃脾肾气阴两虚，其花剥苔，脉细数，治疗当以滋阴降火，引火归元为急，辅以甘温之品补益脾气，脾气得复，气机升降相宜则无阴火上冲之患。故一诊予以加减八味丸化裁。加减八味丸出自《医贯·口疮论》，于八味丸中去附子，加五味子而成。一诊方中加用鳖甲、龟甲质重味沉之品，大补真阴同时又助肉桂引火归元之力，使下焦离位之火复其本位；麦冬滋阴兼能清虚热，淡竹叶清心除烦以助眠，人参、白术、炙甘草等甘温之品，少火生气可补上气之虚。肉桂之属，《本草经解》注其禀天真阳之火气，入足少阴肾经，补益真阳，临床中疮疡类疾病、阴虚火旺者忌服用，恐助火热之邪气，然于大量滋阴药中则无辛燥伤阴之患，取其引火归元之用。五味属水，滋肾经不足之水，乃收敛之妙剂，配伍肉桂，既能滋肾阴，除烦热，又可加强引火归元、导龙入海之功。二诊时服药后夜间汗出，随后感口腔灼热感、头昏大减，是其营阴渐复，脾气渐充，疾病向愈之象。三诊口疮已愈，口腔灼热感消退，提示上冲之阴火已复其本位，需顾护脾胃，故予以补中益气汤，重用黄芪、人参以补土虚，兼用厚朴、隔山撬以健脾除胀，远志、合欢皮安神以助眠。