仝小林院士治疗颈源性高血压验案1例

颈源性高血压（cervical hypertension,CHBP）是由于各种原因导致脊柱力学不平衡而致肌张力失衡，骨关节轻度位移，刺激或压迫颈部的血管、神经，致使交感神经功能紊乱及血管痉挛，出现血压升高的一种继发性血压改变[1,2]。颈源性高血压患者占高血压患者总数的15.0%～21.9%[3]。近年来，随着经济快速发展、人们生活的习惯改变，颈源性高血压呈上升态势并趋于年轻化，对中青年人群心脑血管的健康造成极大威胁。颈源性高血压临床表现以头胀痛、头晕为主症，发作加重时常会伴随颈项部僵硬、肩臂痛、肢体麻木、恶心呕吐等症状[4]。大部分患者的颈椎病症状不典型，仅表现为颈椎形态异常及血压增高。血压增高呈发作性且波动较大，易受气候变化、体位改变等影响。现代医学治疗颈源性高血压主要以口服降压药治疗为主，存在血压波动反复、难控制以及药物不良反应多等情况。中药汤剂、针灸及推拿等中医药疗法对颈源性高血压具有疗效肯定、不良反应少的优势[5]，在临床中应用广泛。本病案是仝小林院士以“通督降压”为治疗大法，结合精准打靶，辨治颈源性高血压的验案，效果显著，报道如下。

1 病案举例

患者，男，52岁，2018年4月就诊。主诉：血压升高6年余，加重1个月。现病史：患者6年前体检时发现血压升高，就诊于当地医院，完善相关检查后，确诊为高血压3级（很高危），予缬沙坦氨氯地平片1片,每日1次降压。既往史：高脂血症6年，颈椎间盘突出6年，2型糖尿病1年，高脂血症1年，后循环缺血1年。苔薄黄。脉沉弦，略滑数，重按无力，可见上鱼际脉。刻下症：头晕，劳累后加重，自觉头重脚轻，踩棉感，时有颈部僵硬感，纳眠可，大便成形，时有黏臭，夜尿0～1次。BMI 27.34 kg/m2。辅助检查：GLU 6.09 mmol/L,Cr 135.2 mmol/L;TG 2.49 mmol/L;UA 592.5 umol/L。血压：149/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa）。否认过敏史、吸烟史、饮酒史。中医诊断：眩晕。治法以通督降压为主。方药组成：葛根30 g，盐炒杜仲15 g，牛膝45 g，天麻15 g，茺蔚子15 g，鸡血藤15 g，蜜黄芪15 g，威灵仙30 g，红曲6 g，生姜9 g。

二诊，服上方28剂，患者自诉平卧时头晕消失，坐位时头晕减轻，行走时头晕同前，头重脚轻较前无变化，其余症状、舌脉同前。GLU 5.89 mmol/L,Cr138 mmol/L;TG 1.63 mmol/L;UA 185 umol/L。血压：140/90 mm Hg。予调整处方：葛根改为45 g，盐杜仲改为30 g，加茯苓30 g。30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊，服上方56剂，停药1个月余，患者诉头晕基本消失，头重脚轻消失，纳眠可，二便调，夜尿1次。舌红，苔薄黄，舌底瘀滞，脉弦硬滑数。GLU 5.02 mmol/L,Cr 105 mmol/L,TG 1.63 mmol/L,UA 345 umol/L,GGT 52 umol/L。血压：130/80 mm Hg。调整处方：加金钱草9 g，绵茵陈9 g。

后患者于门诊规律复诊，以通督降压为基本治法，结合态靶辨治理论进行治疗。2个月后随访，患者血压平稳，偶有劳作后头晕，休息后可缓解，纳眠可，二便调。

2 讨论

2.1 颈源性高血压的病理研究进展

早期颈部肌肉劳损诱发交感神经兴奋是颈源性高血压形成的始动因素。长期低头伏案工作、寒冷刺激等劳损因素会刺激交感神经，引发椎动脉痉挛的应激反应，进而导致后循环缺血、颅内CO2浓度升高，缩血管中枢受到刺激后兴奋性增强，进而引起血压升高。中期应激反应引发的外膜机械损伤通过炎症及免疫途径介导血管的重塑硬化循环，成为颈源性高血压血压上升由间歇性向持续性转化的病理基础。后期加重的颈椎退变导致椎动脉持续受压是神经性血压升高的病理基础，也是颈源性高血压血管机械损伤的形态学基础，并成为颈源性高血压神经调节机制之一，神经性血压升高又通过多种因素导致周围性血压升高[6]。

2.2 颈源性高血压的中医认识

中医学认为，颈源性高血压属于“项痹”“眩晕”等范畴[7,8]。《黄帝内经》曰：“男子五八肾气衰，发堕齿槁”，人进入中年，身体机能开始衰退，脏腑功能渐失旺盛，气血生化不足，筋骨失于濡养，故见颈椎退行性改变；气血不足，营卫不固，风寒湿邪易侵，痹阻经络，故见颈部僵硬或疼痛；年高肾精亏虚，不能生髓，髓海不足，故见眩晕；肝肾阴亏，水不涵木，阳亢于上，故见上鱼际脉。颈源性高血压的主要病机为本虚标实，“肝肾阴虚，气血衰少”为根本，风、寒、湿、瘀等痹阻于颈部经络致病。

2.3 通督降压理论探析

督脉主要循行贯穿脊柱。根据督脉循行路线及生理病理特点，仝小林院士认为督脉相当于现代解剖学的脊柱[9]。脊柱是人体稳定的主轴，更是一个整体。颈椎出现病变，往往仅靠“脚痛医脚”的理论是行不通的，应当把握整体，着眼于脊柱。1885年美国整脊师Daniel首次提出“脊柱相关疾病理论”开始，人们对于脊柱系统的认识愈加深入。中医脊柱相关疾病学的存在和发展，为解决眩晕等病症状治疗效果不理想开创了新的防治途径[10]。国医大师韦贵康首创“颈椎性血压异常”病名，并强调“以通为用”“脊督协辨”的重要性[11]。此后多项临床研究证实了从督脉论治颈源性高血压的有效性[12]。管丹丹等运用针刺疗法“从督论治”颈椎病合并高血压[13]，郭昭昭等运用“调任通督”推拿手法治疗颈源性高血压[14]，均取得了良好的效果。

针对颈源性高血压，仝小林院士提出“通督降压”的治疗原则，即通过“补通”“消通”，调节督脉气机，改善颈部不适，降低血压。《医学真传》云：“通之之法，各有不同……中结者使之旁达亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”因此，通督降压之消通，即以解肌活血之品通络，改善头颈部微循环，促进气血运行；通督降压之补通，即以补益肝肾、强筋健骨之品，为督脉气机条达奠定物质基础。督降压为中医外治法治疗颈源性高血压的常用方法，而运用中药处方，调其态而打其靶，可进一步提高中医治疗的有效性。

2.4 通督之法，消补共用

本案患者由于年龄增长，颈椎出现退行性改变，再责之长期低头伏案工作、寒冷刺激等因素导致颈部肌肉劳损、颈椎间盘突出，诱发交感神经兴奋，血管硬化，进而引起血压升高。本案应从督脉论治，通督降压，加之打靶降压，以缓解病痛。

通督降压之“补通”，选取甘温之炒杜仲配伍甘平之牛膝。《神农本草经》言杜仲可“益精气，坚筋骨”；《名医别录》言牛膝可“填骨髓，除脑中痛”。二者相须为用，协同增强补肝肾及强筋骨之药力。黄芪为补虚之要药，《临证指南医案·痹》云：“大凡络虚，通补最宜”，故以黄芪补气升阳，行滞通痹。通督降压之“消通”，选取辛凉之炒葛根配伍甘平之牛膝。葛根的活血之力体现在两个方面：一为该药味辛，能散能行，具有发散、行气活血的作用，可促进经脉的运行；二在于该药具有升阳之功，升举脾胃清阳之气，以利于气血津液的生成和输布。牛膝具有疏通筋脉、下血降气的作用，被誉为“诸药下行之先导”，《神农本草经》言牛膝可“逐血气”。二者配伍可增强解肌活血之力，又可防止葛根升散太过。

2.5 精准打靶

依据态靶结合选方用药的原则指导临床选择靶药，能够弥补中药打靶的不足，发挥中医多靶点治疗的优势。实际应用中包括病靶药、症靶药以及标靶药的选择[15,16]。本案中，杜仲为治疗血压升高的标靶药[17]，牛膝为治疗脉压差大的标靶药[18]。葛根既是血压升高的标靶药，又为治疗颈椎不适的症靶药[19]。仝小林院士认为葛根既可缓解骨骼之肌，又可松弛脉络之肌，从而使血有归处，血压下降。天麻具有息风止痉，平抑肝阳，祛风通络等功效。现代药理研究表明，葛根总黄酮可使局部血流量增加，减少外周阻力，还能舒张平滑肌，有效改善颈部肌肉拘挛[20]。葛根素有稳定持久的抗高血压作用，可通过降低肾素-血管紧张素系统相关活性物质、抗氧化、保护内皮细胞等多方面发挥降压作用[21,22]。杜仲中的木脂素类化合物、黄酮类成分，牛膝中的蜕皮甾酮、牛膝等活性成分、天麻素等均具有降压作用[23,24,25]。

本案患者血清肌酐异常，提示肾损害，是血压、血糖双重作用的结果。持续高血压及高血糖会造成肾小球高灌注，血压的波动会出现高灌注与低灌注反复发生，加重肾脏的损伤[26,27]。针对肌酐异常，予黄芪配伍茺蔚子。黄芪既有行水通利之功，又可免下泄精微之虞，补虚回阳以利水消肿，茺蔚子活血利水，此两味为仝小林院士治疗糖尿病肾病合并高血压的常用搭配[28]。近年来，肥胖被认为是引发高血压的因素之一。茯苓归属于利水消肿药，其性味甘、淡、平。仝小林院士临床常用大剂量茯苓治疗代谢性高血压[29]。以红曲降血脂[30]，以威灵仙降尿酸[31];γ-谷氨酰转肽酶偏高，故以其标靶药-金钱草、茵陈改善肝功能[32]。鸡血藤入血分，生血活血，破血通经，为治疗络瘀态的态靶同调药。本案患者颈部僵硬感，故以鸡血藤改善症状。经过4个月的治疗，患者的血压由149/95 mm Hg降至130/80 mm Hg，头晕、头重脚轻等症状均消失，血脂、尿酸、肌酐等指标恢复正常。整个治疗过程体现了中医药可在把握核心治法的前提下，态靶同调的降压效果。

2.6 量效相关

合理的量效关系是临床疗效的关键。《神农本草经》根据药物属性将其分为上、中、下三品，上品服之养生延年，多服久服无大害；中品多无毒或有小毒，用量可酌情放宽[33]。葛根、杜仲、牛膝均为上中品，故以此三味药大剂量缓解病情。三药用于治疗颈源性高血压时，常用剂量均为15～45 g。若少用、轻用，则补虚祛邪力弱，难以补益亏虚的肝肾及祛除盘踞于督脉的伏邪。另外，医者需仔细判断患者病情变化转归。及时调整用量，无效则增量、中病即止或中病即减。

3 小结

目前，现在越来越多的研究发现颈椎病是高血压病的高危因素之一。而颈源性高血压尚未引起足够重视，并且临床上常将其误诊为原发性高血压病[34]。本文通过对仝小林院士治疗颈源性高血压一案的系统回顾，基于“态靶辨治”思想将本病的治疗聚焦到“通督降压”上，针对“虚态”及“瘀态”，结合症靶药及标靶药，态靶同调最终取得满意疗效。