国医大师张学文从内生毒邪论治糖尿病足

张学文,首届国医大师,首届陕西省名老中医,陕西中医药大学名誉校长,享受国务院特殊津贴,学术及临床经验丰富。笔者锁苗、李惠林、赵恒侠等有幸跟师学习,对张老从内生毒邪论治糖尿病足的经验颇有感悟,中医人网（www.tcmer.com）将其转载如下。

糖尿病足是建立在局部神经感觉传导异常及下肢血管病变基础上的足部感染、破溃和坏死[1]。中医学称其为“坏疽”“血痹”。张老认为糖尿病足的基本病机是以阴虚燥热为本,内生毒邪为标,同时强调不同疾病发展阶段,内生毒邪(糖毒、瘀毒、浊毒、热毒)的致病各有偏倚,应建立分期论治(缺血期、感染坏死期和恢复期)的思维,采用恰当的解毒大法。

《说文解字》载:“毒,厚也,害人之草。”《金匮要略·心典》认为:“毒,邪气蕴结不解之谓。”张老在此基础上将内生毒邪阐释为:一切内源性人体代谢产物郁积不得排泄,弥漫于三焦、脏腑、血脉使得机体气血阴阳失调,脏腑功用紊乱的病邪。同时强调在内生毒邪的基础上,糖尿病足患者多伴有下肢感觉的迟钝和异常,使得糖尿病足患者在受到外界生物因素、物理和外伤因素侵袭的同时极易引发足部的感染和破溃。

1 辨治坏疽,善抓四毒

1.1 糖毒

张老认为糖毒是水谷精微物质过盛产生的一种毒邪,也是糖尿病及其并发症的致病基础。生理状态下脾胃运化功能正常,水谷精微周布全身,营养四肢百骸,脏腑肌肉。病理状态下过食肥甘厚味,中焦脾胃功用失司,导致过剩的营养物质郁积化为糖毒,糖毒与水谷精微可谓同源异派。《素问·生气通天论》载:“膏粱之变,足生大丁。”在一定程度上也强调了糖毒引发的高血糖状态与嗜食肥甘有十分密切的关系。

张老认为糖毒贯穿糖尿病足的始终,血管高糖状态使得细菌容易滋生,进而侵袭脉管,造成和加重糖尿病足的发生与发展。《诸病源候论·消渴病诸候》云:“津液竭则经络涩,经络涩则营卫不行,营卫不行则由热气留滞,故成痈疽。”在此基础上张老指出,一方面消渴在阴虚燥热的基础上发为糖毒;另一方面糖毒日久化热,耗伤气血阴液,加重消渴的发病程度。同时糖毒阻滞营卫,变生瘀血,痰浊之邪,常常交织为病,使得血败肉腐,造成足部的溃烂和感染。陈莹晖等[2]为研究高糖状态引发的细胞损害机制,将浓度不等的葡萄糖溶液作用于INS-1细胞,发现葡萄糖的浓度越高,细胞的凋亡越多,进一步发现高糖状态下,活性氧会增多,丙二醛作为活性氧的代谢产物可以激活UCP2的途径,从而引发细胞的损伤和凋亡。从细胞实验层面支持了张老的糖毒致病理论。

1.2 瘀毒

中医学很早就记录了瘀毒在糖尿病足发病过程中的病理改变。《圣济总录·消渴门》云:“消渴者……久不治,则经络壅滞,留于肌肉,变为痈疽。”张老认为瘀毒和糖毒均是贯穿糖尿病足整个病程的致病因素,这与西医所讲的糖尿病足以下肢血管病变(动脉粥样硬化或血管狭窄闭塞)为基础相契合。张广德等[3]在探究中医证型与糖尿病下肢血管病变之间关系中证实血瘀证占据了突出地位。一定程度上说明糖尿病足瘀血日久化毒的瘀毒理论。

关于瘀毒的来源,张老从两个方面进行论述,一方面消渴病以气阴亏耗为本,气虚则血行无力,血液流速变慢,日久郁积成瘀,壅滞成毒;另一方面毒性趋热,在糖毒、浊毒、热毒的煎熬阻滞之下,脉管血液受其灼炼,血受灼炼,凝而为瘀,日久化热成毒。瘀毒发病,患者多表现为下肢感觉异常,或麻木冷痛,或如有蚁行,或感觉阈值下降。此时,如遇外伤侵袭,患者未及时察觉,毒窜经脉,肌肤毒聚从而破溃腐烂。莫嘉明等[4]发现糖尿病足患者的平均血小板容积、D-二聚体及纤维酶原时间均较非糖尿病足患者水平升高。提示糖尿病足患者瘀毒痹阻经脉,下肢脉管处于高凝状态,瘀毒蕴结局部,皮肤、肌肉、筋骨失养,肉腐成脓。

1.3 浊毒

张老将浊毒视为痰湿之邪郁久化热成毒而来,认为浊毒具有胶着壅滞的特性,并且与瘀毒多相伴而生,二者在生理上是津血同源的关系,病理上相互伴生、相互转化。张老将浊毒的来源分为两个方面:一方面过食肥甘损伤中焦,脾胃运化失常,清阳不升,浊阴不降,聚为痰湿,蕴结化热成毒。《疮疡心得》载:“此由膏粱厚味,醇酒炙煿,积毒所致。”另一方面燥热火邪炼液成痰,加之瘀毒组织经络,脉管壅塞,局部水液代谢失常,血不利则为水,聚而成为痰浊毒邪。

张老认为浊毒之邪上可煎熬肺津,中可烧灼胃阴,下可耗损肾水,入血则伤脉络,壅腐气血,导致脉道不通,局部组织液渗出。浊毒下注,足部水肿,日久化热,引发足部坏死感染。刘赟等[5]认为长期高脂、高热量饮食会使血液的游离性脂肪酸增多,过多的游离性脂肪酸会沉积在非脂肪组织,这种长期的慢性沉积会对局部组织和血管内皮细胞进行损害。张老强调浊毒壅盛的患者多伴有形体肥胖,胰岛素抵抗,血脂代谢异常,舌质胖大有齿痕等特点。

1.4 热毒

火之变为毒,毒之渐为火,即毒性趋热理论。张老认为糖毒、浊毒、瘀毒日久均可变为热毒,强调糖尿病足感染期必定以湿热毒邪内盛为主。《儒门事亲》载:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤疿之类,皆肠胃燥热怫郁,水液不能浸润于周身故也。”论述了热毒是疮疡(糖尿病足)的重要致病因素。热毒致病多伴有红肿热痛之表现,临床中糖尿病足感染坏死期,患者局部肤色多成红肿热痛之势,或伴有口渴欲饮冷水,或伴有大便秘结不通,或伴有高热(但热不恶寒),严重者可导致脓毒血症。孟令刚等[6]在探究相关实验室指标与热毒壅盛型糖尿病足的关系中发现,糖尿病足患者的白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞等炎性因子较非糖尿病患者明显升高。从实验层面佐证了张老认为糖尿病足感染坏死期必以湿热毒邪为主的理论。热毒致病,烧灼津液,毒窜皮肤、肌肉、筋骨,热化成脓,皮肉渐腐,发为糖足。

2 分期解毒,谨遵三法

2.1 缺血期:活血化瘀解毒法

张老认为糖尿病足的发病初期,以瘀毒阻滞脉络为主,下肢动脉粥样硬化及斑块的形成导致了足部循坏的阻滞,脉管堵塞不通,使得足部血供不足。瘀毒初期,下肢麻木不仁,或呈针扎样固定痛,晚上加重,足部肤色可表现为暗沉或紫斑,严重者步态出现间歇性跛行。张老论治瘀毒时以血府逐瘀汤及黄芪桂枝五物汤为基础方。瘀重痛甚者善用虫类药物,地龙、土鳖虫、水蛭、全蝎之属。李志华[7]在研究黄芪桂枝五物汤对糖尿病足的影响中得出,黄芪桂枝五物汤可以降低患者血清同型半胱氨酸水平,同时提高急性心肌梗死危险,表明该方在改善糖尿病足患者下肢血液运行方面具有显著疗效。张老强调糖尿病足早期以瘀毒为主,临床医师应该密切关注患者下肢的血供情况,一方面触摸趺阳脉和腘动脉的强弱,另一方面要善于结合下肢动脉彩超(中重度狭窄)及AMI值对糖尿病足前期的血供进行评估,做到未病先防,即病防变。

2.2 感染坏死期:清热泻浊解毒法

《丹溪心法》载:“初生如粟黄泡一点,皮色紫暗,犹如煮熟红枣,黑气蔓延,腐烂延开,五指相传,甚则攻于脚面,犹如汤泼火燃。”从四诊上看,望其肤,破溃流脓,创面或波及皮肤肌肉,或波及筋骨经脉。闻其味,臭腐难嗅,人皆掩鼻。问其症,灼热疼痛,躁烦发热。切其脉,往来频数圆滑,如珠滚玉盘。此乃湿热浊毒蕴于下注足部,毒侵脉络,而至足部坏死流脓甚至脱落。从西医角度来讲控制感染是此阶段的基本治则之一。中医则以清热泻浊解毒为大法,张老善用五味消毒饮联合四妙散加减。善用清热解毒及清热燥湿药物,如四黄(黄芩、黄连、黄柏、大黄)、栀子、苦参、茵陈、蒲公英、紫花地丁、野菊花、玄参、金银花等药。亦可用四黄磨粉外撒至伤口处。唐庆芝等[8]在清热解毒(燥湿)类药物的抗菌消炎作用机制中揭示了此类药物可以有效通过两种途径降低细菌的毒性:一方面降解内毒素,另一方面拮抗外毒素。

2.3 恢复期:扶正补消托毒法

糖尿病足恢复期正气亏虚而邪气留恋,张老强调在扶助正气(补益气血阴阳)的情况下,要处理好糖毒、瘀毒、浊毒、热毒的关系,从而达到扶正祛毒,补虚消邪。气血亏虚者,在清热泻浊解毒、活血化瘀通络的基础上,调补气血,以八珍汤或人参养荣汤为加减方;毒邪趋热,热耗阴液,加之糖尿病以阴虚燥热为基本病机,糖尿病足后期多表现为阴液亏虚,余邪残留,创面呈干枯焦黑之势,此时应以滋阴清热,化瘀排毒为大法,方用仙方活命饮加减。临证应灵活辨证,从而扶正祛邪,达到固本驱毒、祛腐生新的功效。

3 验案举隅

林某,男,67岁,2018年6月20日初诊。主诉:口干多饮间作20余年,双足溃烂8个月,加重1周。现病史:患者8个月前因图钉扎脚感染所致双足出现溃烂,自行外涂左氧氟沙星眼药膏后局部可愈合,但仍反复破溃流脓。未系统诊治,上症间作。1周前患者出现右足红肿热痛,流黄色脓液,伴发热,无恶寒,热峰39.4 ℃,遂至当地医院查随机血糖28.94 mmol·L-1,血常规:白细胞:14.98×109 L-1,中性粒细胞比值90.2%,C反应蛋白:144.93 mg·L-1,PCT:0.38 μg·L-1。下肢动脉提示右侧胫前动脉重度狭窄,血流间断。予静脉泵入胰岛素降血糖、静脉滴注头孢哌酮钠他唑巴坦纳+左氧氟沙星抗感染后,患者发热好转,但足部仍红肿热痛,局部少许脓液,遂求诊于张老。现症见:右足红肿,触之皮温升高,视之皮色光亮,第4趾指关节有黄色脓液,局部破溃,未见骨面,气味臭秽,大便干结,3 d一行。舌暗红,苔黄腻,脉滑数。辨证:浊热瘀毒内盛。治则:初期清热泻浊解毒,佐以活血化瘀通络;后期益气养阴托毒,佐以清热活血通络。处方:金银花15 g,蒲公英15 g,紫花地丁10 g,玄参 10 g,野菊花15 g,当归尾10 g,牡丹皮10 g,赤芍 10 g,水蛭 10 g,地龙10 g,醋延胡索10 g,川牛膝 10 g,酒大黄(后下)10 g,生甘草10 g,黄柏15 g,虎杖15 g,薏苡仁30 g,白花蛇舌草 15 g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。另予四黄散(黄芩、黄连、黄柏、大黄)外敷。2018年7月4日二诊,患者自述服药后,疼痛较前好转,仍有灼热感,局部溃烂愈合较前好转,大便通畅,日行1次,舌苔脉同前。效不更方,上方续服14剂。2018年7月19日三诊,患者疼痛较前大减,局部灼热感及红肿明显减轻,部分溃烂面已结痂,现口渴甚。舌暗红,较前略少苔,苔根部腻。腐肉退,提示热毒消减,舌前少苔,口渴提示热毒伤阴,予清热解毒,养阴通络为大法。具体方药:金银花15 g,蒲公英15 g,紫花地丁10 g,玄参 10 g,野菊花15 g,当归尾10 g,牡丹皮10 g,赤芍 10 g,水蛭 10 g,地龙10 g,川牛膝10 g,酒大黄(后下)10 g,生甘草10 g,黄柏15 g,虎杖15 g,薏苡仁30 g,白花蛇舌草 15 g,皂角刺10 g,石斛10 g,麦冬 15 g,生地黄20 g,黄芪10 g。仍外敷四黄散。20剂,水煎服,每日1剂,分2次服。2018年8月10日四诊,服药后诸证改善,创面似有新生肉芽组织之象,嘱患者再服上方2个月。2019年10月11日五诊,局部无红肿灼热,压痛(+-)溃烂面有新生肉芽组织长出,于正常皮肤界限明显,趺阳脉应指较前明显。舌暗红较前明显改善,苔渐恢复,脉细数小滑。张老言其热毒已清八九成,大病瘥后,应益气养阴托毒,清热活血通络。处方:当归尾10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,党参20 g,皂角刺10 g,石斛10 g,生地黄20 g,黄芪10 g,茯苓10 g,白术15 g,川牛膝15 g,鸡血藤20 g,水蛭10 g,地龙10 g,桂枝5 g。上方继服30剂,患者痊愈。

按语:坏疽是糖尿病的并发症,在糖毒日久,瘀血阻滞,浊邪壅盛,脉管不通的基础上生热化毒而成。糖毒、瘀毒是贯穿整个病程始终的毒邪。根据本病的进展可将其分为局部缺血期,组织坏死期和创口愈合期。张老临证多注重通过触及足背部趺阳脉的强弱来判断疾病的严重程度,在局部缺血期着重活血通络止痛,佐以清热泻浊解毒。感染坏死期以清热泻浊解毒为主,养阴活血通络为辅。热毒致病,入营血则耗气伤阴甚,故治疗后期配伍生地黄、玄参、麦冬、石斛、黄芪等益气滋阴药促进伤口愈合。