仝小林院士治疗慢性心力衰竭验案1例

慢性心力衰竭，是心室充盈或射血能力降低的一种临床综合征，主要表现为以乏力和呼吸困难为代表的活动耐量受限和以肺淤血和外周水肿为代表的液体潴留[1]。现代医学治疗主要是应用强心药、利尿药、扩血管药等进行药物干预，但并未改善患者的远期预后及再入院率[2]，对于反复发作的难治性心力衰竭治疗效果有限。仝小林院士认为，心脏乃运血之动力也，动力不足，血必瘀滞，血不利则为水，故心衰之责，无非气、血、水，治则与现代医学殊途同归。本文通过对仝小林院士治疗慢性心力衰竭急性加重的医案资料进行整理分析，总结其治疗理念及用药经验，以期为临床诊疗提供参考。

1 病案举例

张某，女，86岁，2021年4月15日就诊。主诉：间断胸闷30余年，再发半天。现病史：患者30余年前无明显诱因出现胸闷，以心前区明显，伴前胸部胀痛，无肩背放射痛，无冷汗出，无濒死感，每次持续约数分钟可自行缓解，与活动无明显相关，患者一直未重视及就诊，胸闷反复发作。2020年3月因胸闷加重，住院诊断为“慢性心功能不全；冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予对症治疗后症状缓解出院，出院后患者未规律服药及就诊，此后胸闷心悸反复发作，多次于心血管科住院。半天前无明显诱因胸闷再发，伴心悸气短、尿少，无法平卧，时有头晕，无头痛，休息后无缓解，于当地医院急诊入院。辅助检查：BNP 30 000 pg/mL，血肌酐（Cr)324μmol/L，尿酸734μmol/L，血压波动在160～170/80～90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa），予强心、利尿治疗后复查BNP 14 000 pg/mL，血肌酐（Cr)188μmol/L，尿酸486μmol/L，患者准备出院前一天停用强心利尿治疗后症状加重，复查BNP 30 000 g/mL，血肌酐（Cr)183μmol/L，尿酸451μmol/L，每日尿量约100 mL。既往史：高血压病、慢性肾功能不全、痛风性关节炎、高尿酸血症病史。

患者年迈，停用西药后病情反复，基础肾功能不全、痛风性关节炎病史，心血管内科医师考虑久用利尿剂有进一步损伤肾功能、诱发痛风性关节炎发作之弊，故患者家属求诊于仝小林院士。刻下症：神志尚可，精神疲倦，胸闷乏力，心悸气短，颜面浮肿，双下肢重度水肿，尿少，无法平卧，头眩昏沉，偶有胸痛，无头痛，无黑矇、晕厥，无肩背放射痛，无冷汗出，无濒死感，无咳嗽咯痰，无肢体活动不利等，无腹痛腹泻，无恶寒发热，纳可，寐一般，大便可。西医诊断：慢性心力衰竭急性加重。中医诊断：心衰病，气虚血瘀，阳虚水泛。予延命汤合真武汤加减：生晒参15 g，黄芪30 g，黄精30 g，山茱萸15 g，降香12 g，丹参15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，怀牛膝30 g，云茯苓240 g，陈皮9 g，水蛭粉6 g分冲，生大黄6 g，生姜30 g，大枣3枚，16剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭前服用，并嘱减少利尿剂用量。

服上方2剂后，胸闷减轻，心悸气短减轻30%，颜面、双下肢水肿减轻50%，尿量每日400 mL，肢体乏力减轻30%，每日可平卧2 h，测血压140/80 mm Hg，复查BNP 17 000 g/mL↑，减用西药利尿剂、强心剂用量。效不更方，上方继服，服药6剂后，胸闷明显减轻，心悸气短减轻80%，颜面无水肿，双下肢水肿减轻70%，尿量每日600 mL，肢体乏力减轻90%，每日可平卧4～5 h，复查BNP 8 000 g/mL，血肌酐（Cr)176μmol/L，尿酸403μmol/L，停用利尿剂、强心剂，观察3 d后症状未加重，复查指标稳定予以出院。患者服完16剂后诸症均较前好转，偶有胸闷，心悸气短明显减轻，颜面无水肿，双下肢水肿减轻90%，尿量每日800 mL，肢体乏力明显减轻，上方调整后继续服用治疗慢性肾功能不全，随访1年内心衰未发作。

2 讨论

慢性心力衰竭以虚态为本，气虚、阳虚为主，久病还兼肾虚，瘀血、水停为靶。本病老年患者多见，久病不复，日久耗伤心气，心气内虚，早期表现为胸闷气短、心悸，活动后诱发或加剧；复感外邪、情志刺激或劳倦过度则更伤心体，心气不足，血行无力，瘀阻心脉，进而导致脉络不通，瘀血日久，化赤生新不足，脏腑失荣。久病病势缠绵，血瘀愈甚，长期气血周流不利，水道不通，津液难以随之输布，瘀血久停，迫津外泄，抑制水津回流而致水湿泛溢，表现为喘息不得卧，四肢厥冷，面浮肢肿，尿少等。总体来说，虚、瘀、水贯穿始终，补虚温阳，活血利水是治疗的根本。

本例患者的治疗从“态靶辨治”理论出发，即从宏观入手，针对疾病的寒热、阴阳失衡之态，利用药物的偏性进行调节，促进人体阴阳自和，疾病向愈[3]。仝小林院士认为：阳光强弱，寒热分焉；水分多少，旱涝分焉；老和虚是人生不可避免的自然趋势。老年人慢病，往往无法恢复生理性平衡，此时，应最大限度地实现病理状态下的平衡，使患者的受益最大化[4]。虚态是指年高体弱或者病程不愈迁延，气血阴阳亏耗所表现出的虚弱状态。从发病特点来看，本患者气血亏虚、血行阻滞、水液积聚，脉虚易损，急性期以补气温阳，活血利水消肿为主，治疗紧抓“虚、瘀、水”，根据核心态组方。延命汤由生晒参、丹参、淫羊藿组成，大补元气，温阳活血，真武汤则为温阳利水之效方。仝小林院士认为，心脏，运血之动力也。动力不足，血必瘀滞，血不利则为水，故心衰之责，无非气、血、水，与西医强心、利尿、扩血管之治则相同。

物质匮乏、能量不足、信息失控，是老年免疫力低下、机能减退相关疾病的三大特征，即精、气、神的不足[5]。本案患者年近九旬，病史长达30余年，久病耗气伤阳，加之年老，“物质、能量”均不足，生晒参大补元气，淫羊藿补命门火，丹参疏通经脉，交通信息，三味组成延命汤，在心力衰竭的治疗中发挥了举足轻重的作用。

本案调态之本需紧扣气虚、阳虚[6]。黄芪、人参、淫羊藿三药为补气温阳的基础组成，生晒参大补元气，淫羊藿壮命门之火，阳气周流则血脉畅通，阳气闭郁则气血凝滞，二药犹如老年人所需的物质和能量，固本之源[7]。黄芪能补脏腑，亦擅补经络，其补经络之力远胜生晒参，堪称经络补气之圣药。仝小林院士临床喜用生黄芪，以其补而少腻也。同时，老年久病患者普遍具有肝肾亏虚，阳气不足的特点。方中淫羊藿、仙茅取二仙汤之意，温肾阳，补肾精；黄精性味甘平，不仅能补肺肾之阴，而且能补益脾气脾阴，有补土生金，补后天以养先天之效，一则老年人用药不可过于峻猛，二则顾护脾胃以固后天之本；山茱萸补益肝肾，收敛固涩，既能益精，又能助阳，为平补阴阳之要药，同时还能收敛固涩，为防止元气虚脱之要药，补气之余，更需敛脱；怀牛膝补益肝肾，走而能补，性善下行，引血下行。

久病入络，“瘀态”是慢性心力衰竭的第二大基础。本案患者心痹日久，心脏络脉损伤，气血不利，致使营养不能灌注脏器或组织，气不行血而成瘀，滞于脏腑或血管，久则纤化或闭塞。降香化瘀止血，常与丹参配伍。《本草纲目》谓丹参“能破宿血，补新血”，通行血脉，祛瘀止痛。降香为气络之药，辛香者宣，横贯穿透，使壅塞不通者宣而散之，故非此无以入络。然而，络病之初，尚可用草木类药物加以调理，而病久则血伤入络，痼结难解，非草本类药物之攻逐可以获效。故宗张仲景之虫类搜剔通络法，借水蛭蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，搜剔络中痼结之痰瘀。仝小林院士使用水蛭的常用剂量为3～6 g，均不入汤剂，使用粉剂冲服。降香、水蛭二味气络与血络同治，丹参通行血脉，气血同调，气行则血行。

心力衰竭患者常见全身水液积聚，聚为下肢则水肿，聚为肺则见气促痰饮。其证日久可兼见寒态，表现为阳气虚衰而寒象加剧。阳气虚衰，温煦气化功能减退，虚寒内生，水饮运化无力则聚于体表，治疗当以温阳利水之法。真武汤为温阳利水之方，仝小林院士目前常用淫羊藿代替附子温补肾阳，附子有毒，由于门诊患者复诊周期较长，久用需要注意其安全性，淫羊藿温阳之力强，作用温和且安全，因此为附子的有效替代之品。茯苓为“水态”靶药，可用于多种原因引起的水肿，但是尤其需要注意量效关系[8]。茯苓健脾渗湿，利水消饮，宁心安神，又善平饮邪之上逆，仝小林院士多用道地药材云茯苓，认为大剂量云茯苓利湿渗水功效显著，且临床不易出现不良反应。本例患者起始剂量为240 g，因病、因人施量，重剂起沉疴，中病即减。

心力衰竭患者常出现胃肠瘀滞，若有恶心呕吐、纳谷不馨者，需加陈皮、砂仁，加强运化。在临证时，仝小林院士还常加一味大黄，其在下者，引而竭之，顺势而为，清理肠道，减少毒素吸收。

3 小结

本案患者以“虚态”为本，血瘀、水饮为标，仝小林院士依据态靶辨治体系，以补气温阳，活血利水消肿为治法，以延命汤合真武汤加减，治疗过程中注重调态与打靶同施，注重药物的量效关系，取得了良好的临床疗效。