聂惠民从脾论治学术思想在肾脏病中的应用

1.严遵经旨，精准辨证

聂老擅用六经辨证，同时结合八纲辨证和脏腑辨证来治疗内伤杂病。辨证结合辨病，力求治病求本。

2.固中州以安五脏，补脾胃以强气血

脾土是供养五脏的根本，补益脾土，脾运恢复，万物乃生。补脾方法灵活多样。

3.强调五脏相关

治脾胃兼顾他脏，如调肝（疏肝、清肝、平肝、柔肝等法）以理脾，肝脾同治。

4.用仲景方，灵活变通

推崇“合方法则”，并不断创新，经方先合，或与时方合。

5.注重全面调节

生活方式，健康饮食，慎起居，调情志。

从脾胃论治肾病的重要性

聂老认为，慢性肾脏病的进展病程中，消化道症状如胃脘不适、恶心欲呕、不思饮食是最早出现且最常见的。早期或仅见食[学]欲不振，胃脘不适，嗳气等，至中后期症状逐渐加重，可见脘腹胀满、恶心欲呕、大便量少或干结或便稀，甚则呕吐胃内容物、呕血、黑便、口中有尿臭味。此外，患者常见的肢体倦怠[发]、蛋白尿、血尿、贫血、瘀血、水肿、尿少等症状均与脾的关系密切相关。

脾主运化水谷精微，为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，故见肢倦、贫血；气虚不能行血，则瘀阻脉络，形成瘀血；脾主运化水湿，脾虚则水湿不归正化，症见水肿、尿少；脾虚不[为]能升清降浊，统摄无权，则精微下泄，见蛋白尿、血尿；浊阴不降，浊毒泛逆，症见恶心、呕吐。可见肾脏病与脾胃生理病理密切相关。

肾脏病病情复杂，病程漫长，不同阶段，表现复杂，转归差。而脾土是基石，脾胃内伤，对于肾病无异于雪上加霜。肾脏病[各]患者在气血阴阳方面都受到很大损伤，脾是重要后援。《脾胃论》有云，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”，“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。故从肾治脾可使运化复常，后天充足以滋先天，则元气得以恢复。

治疗肾脏病常用经方（脾肾同治、肝脾同调）

张宁教授继承聂老经验，临证擅用经方，或以经方加减化裁，或经方、时方合用治疗肾脏病。常用经方有柴胡类方、半夏泻心汤、五苓散、四逆汤、真武汤等，以上方剂常采用合方形式使用，肝脾同调或脾肾同治。

其中柴胡类方中小柴胡汤为“和剂之祖”，疏少阳枢机，调气机升降，扶脾抑肝，具有和中补益之功。张教授将此方灵活应用于慢性肾脏病的诸多病症治疗中。大柴胡汤双解少阳、阳明[热]之邪，用于邪入少阳、枢机不利，兼见阳明胃家实。柴胡桂枝干姜汤和解少阳，兼治太阴脾家虚寒之剂，用于气津均损，阳气下陷，兼见脾寒便溏，与大柴胡汤遥相呼应，一寒一热，一虚一实。以上方剂调和肝脾，调肝以理脾，在慢性肾脏病的治疗中应用广泛。

半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用，使中焦气振，气机升降得复[,痞满得除，用于肾衰病出现脾胃升降失调，壅塞中焦，见痞满、恶心、呕吐、纳差者。

五苓散通阳化气，渗湿利尿，治疗各种水气病，是张教授临床治疗慢性肾脏病的常用方，常与其他方剂合方使用，对水肿、腹泻效果明显。

四逆汤壮肾阳，温中阳，水中暖土，张教授临证体会该方具有良好的温阳效果，尤适用于慢性肾脏病后期湿浊内蕴、脾肾阳气已伤、脉弱肢冷明显者。

真武汤温阳化气，用于脾肾亏虚、阳虚水泛证，见于慢性肾衰心肾功能较差、四肢肿甚者。

验案举隅

四君子汤、五苓散合小柴胡汤加味治疗膜性肾病、重度水肿1例

●铁某,女,69岁。2019年05月29日初诊。

主诉:双下肢及眼睑水肿9月余,加重伴全身水肿2月。

现病史：患者9月前感冒后双下肢及眼睑重度浮肿,于**三甲医院就诊,查血白蛋白20g/L，24UTP 5.8g/24h，PLA2R 741 EU/m。予诊“膜性肾病”,予他克莫司、环孢素等治疗，并予静脉补充白蛋白、利尿、抗凝等对症治疗。2月前下肢水肿加重，伴全身重度水肿。大量蛋白尿未减,复查24UTP波动在8.9-12.3g/24h，因血肌酐升高，停用他克莫司、环孢素，报病重，出院。后来我科就诊。

刻下症: 全身重度水肿，从下肢肿至外阴、盆底。不能平卧，不能站立,喘息，语声低微，轮椅推入。面色白，乏力，腹胀，口干喜饮，小便量少，大便可。舌暗红，苔薄白，脉沉。

既往史:2型糖尿病病史，血糖控制可，高血压病史，血压控制在120/70mmHg。

入院辅助检查:

24UTP 12.89g/24h，血ALB 17g/L；

胸腹腔超声:双侧胸腔积液,大量腹水。

超声心动:心包少量积液。

中医诊断:水肿病(脾虚湿盛,水邪泛溢)

西医诊断:特发性膜性肾病；2型糖尿病；高血压

治法：益气健脾，化气利水。以四君子汤、五苓散合小柴胡汤加味治疗。

处方:

桂枝10g泽泻10g茯苓50g车前草30g

猪苓15g 生白术50g黄芪60g太子参15g

柴胡15g白芍15g当归15g地龙15g

石韦15g连翘15g 生薏苡仁20g

西医治疗:利尿、降压、降糖、降脂、抗凝、补充白蛋白等对[隔]症治疗。

服上方后,患者乏力、水肿等大减，口干喜饮，腹胀，纳可。[热]舌暗红，苔薄白，脉滑。复查24hUTP 9.52g/24h，继续原方加减治疗3月。

2019年9月6日复诊：患者体力、水肿均明显好转,会阴[隔]水肿明显减轻，尿量增加，纳食增加。复查24hUTP 7.59g/24h。中药原方出入。

2019年11月26日复诊:症状大减,水肿大减。24h UTP10.21g/24h,血白蛋白13.35g/L。加用环磷酰胺、酸泼尼松口服。中药继以健脾益肾,利水扶正为法处方。

2020年02月27日复诊:症状稳定，水肿进一步减轻。24hUTP 8.51g/24h，血白蛋白14.76g/L。中药依前法继服,尿蛋白稳定在7g以下,无明显副作用。继以健脾益[章]肾、和胃利水为法处方，上方加减服用，环磷酰胺、激素先后停药,后复查24hUTP 5.5g/24h,血浆白蛋白上升至24g/L左右。水肿[自]基本消除。

患者坚持服中药，7月血ALB升至39g/L，24hUTP波动2g-3g/24h。