徐经世“五脏辨治以肝为纲”说探析

生理基础

“以肝为纲”重点是针对其病理因机辨治而言的，但病理又是建立在生理基础之上的。

肝主生发，五脏动力

中医脏腑学说中，五脏相互为用同等重要，但心为五脏六腑之大主，肾为先天之本，脾胃为后天之本，肺司呼吸亦为生命体征的主导，唯肝之重要性似乎并不突出。但徐经世认为，五脏之气生发于肝，肝是五脏动力，是生命生发之机，具协调各脏腑功能的作用。肝属木，通于春气，春季阳气始生，生机萌发，万物欣欣向荣，草木枝叶条畅，人体气血亦随“春生”而生生不息。肝生发阳气，育孕生升之机，有启迪诸脏生长发育的作用，如同春天万物生发一样，是生命生长的内在动力，正如《局方发挥》有谓“上升之气，自肝而出”，《杂病源流犀烛》曰“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”。

肝性刚勇，体阴用阳

肝主藏血、以血为体，又主疏泄、以气为用，《临证指南医案》所谓“肝体阴而用阳”，阴阳调和，刚柔相济，地位特殊。其“体阴”之意义并非仅仅在于肝属阴脏、藏阴血而调节血量，更重要的是其属五脏体质中最阴柔软弱者，叶天士所言“肝为至阴之脏”，为阴中至柔之阴；其“用阳”之意义也并非仅仅在于肝主疏泄、主动主升，更重要的是其阳刚之性最为猛烈，为阳中至刚之阳。所谓将军之官，非单指“肝主谋虑”，更指肝为刚脏，阳气用事，其性刚勇躁急，刚强暴急。肝体气血充足，肝用旺盛，则气血和调，经络畅通，脏腑功能正常。

肝性条达，调节气机

徐经世认为，肝为刚脏，其用刚强，主升散疏泄、枢机运转、气机升降，对全身脏腑经络均具重要的调节作用，《医方考》曰：“肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁。”《读医随笔》曰：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”肝疏泄正常，气机调畅，血运畅通，心血能化神养神，则情志正常、心情舒畅；肝能通畅三焦气机，促进肺、脾、肾三脏功能，协助调节水液代谢；肝助任脉通、太冲脉盛，故能使月事以时下，带下分泌正常，妊娠孕育分娩顺利，所谓“女子以肝为先天”。

病理机制

肝为生命动力，生理上其利为大，病理上其害也为重。肝失常则脏腑必受其害，中医界早有“肝为五脏之贼”之说，这是肝脏区别于其他四脏的一个显著特征，徐经世从以下五个方面作了分析。

肝阳易折，首当其冲

肝则刚也，刚则易折。一旦发生病变，肝脏首当其冲，极易受到伤害，是五脏中最需保护的关键。《知医必辨》曰：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”肝为至刚之阳，病理上往往表现出轻狂、莽撞、浮躁、暴烈之裂变，极易受折。外邪侵袭，伤及五脏，往往肝脏冲锋在前，奋起护卫，而肝体易虚，外邪又往往乘虚而入，扰动作乱，体用两端共同为患，症情尤为暴烈。“风为百病之长”，在肝而言，或外风侵袭，引动内风；或内风日久，招引外风。肝阴不足，本有虚风内动之征兆；阴虚火旺、肝胆热盛，本有热极生风之可能。此时往往一触即发，眩晕动摇、惊厥抽搐、中风仆倒诸多病症蜂起。《黄帝内经》“病机十九条”首条所谓“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”是也。

肝恶抑郁，郁则气逆

《程杏轩医案》曰：“轩歧论五郁，首究乎肝。”《四圣心源》有曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”一旦情志所伤，疏泄失常，舒展受限，枢机不利，不仅表现为肝气窜痛、肝气郁结、肝郁化火、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝阳化风之类本脏证候，往往会影响五脏，出现诸如肝郁脾虚、肝胃不和、肝气乘脾，木火刑金、肺失肃降，肝阳消耗心气、肝火引动心火、肝风扰动心神等证候。《类证治裁》指出：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为喛，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”

僭越篡位，犯逆作乱

“君火以明，相火以位”，五脏正常履职是不会出意外的，但肝为将军之官，刚强躁急，生性争强好胜，最容易超越本分，僭越行事，喧宾夺主，犯上作乱。其作为生命动力的作用比较微妙，升发功能并非越强大越好，其程度不好把握，容易僭越，稍一不慎就违规越线，超越自己的本分侵害其他四脏。常见肝气上升太过，上亢逆乱，肝火上炎，肝风内动，出现眩晕、面赤、烦躁易怒、筋脉拘挛，甚则出现抽搐、角弓反张等症状。在五脏生克乘侮关系上，往往是肝占居主导地位。肾与肝、肝与心都是相生关系，但病理上无论是作为肾之子、还是作为心之母，多为肝虚影响肾而导致肝肾阴虚，肝阳影响心而导致虚烦不眠；肺与肝、肝与脾都是相克关系，但肝病理上无论作为被克方还是克方，往往是肝火犯肺（木火刑金）、肝脾不和（木乘土位）。

肝阴易虚，虚风内动

肝体至阴至柔，病理上往往表现为阴损、郁结、晦暗、惨淡之剧变，软弱易虚。肝藏血，阴质最盛，易亏多虚，易损难生，如疏散过用久用易耗劫肝阴，或热邪炽盛，燔灼津液，热病后期阴血大伤，却伤肝阴。一旦肝阴不足，阳亢无制，亢则生风，或阴液枯竭，筋脉失养，虚风内动，或肝阴血不足，筋脉失养，虚风乃生，不仅引起虚风内动、血虚风动等本脏受病，表现为眩晕、失眠、耳鸣、目涩、头痛、胁痛、肢麻、五心烦热、潮热盗汗、口燥咽干、手足蠕动等症状，还会引起肝肾阴虚等五脏病变。

体用失调，阴虚阳亢

肝之体病及用，用病累体，体用失调，阴阳不和，气血失度，相互为患，也较复杂。如在本脏，情志不遂易伤肝阴，肝阴不足引起阴虚火旺、肝阳上亢，肝风上扰与血虚风动互为因果；加之影响他脏，如年老肝肾阴亏，或操劳过度耗伤肝肾之阴，阴不制阳，导致阴虚阳亢，而见眩晕、肢麻、震颤，甚或口眼㖞斜、半身不遂等，种种病变，不一而足。肝阴至柔，肝用至刚，阴体易亏、阳用易亢，本为阴阳脆弱的两端，一旦发生病变而奋起护卫，至阴至阳尤为强烈，如洪水猛兽一般，表现出极为生猛的一面。

五脏杂证，从肝辨治

徐经世认为，目前中医内科病种绝大多数是内伤杂病，或藏伏于体内而不立即发病的伏邪为患。即使外感，也当预防可能的五脏内在之变，“见肝之病，知肝传脾”，故从肝辨治适用于各类疾病。

从肝辨治本脏病证

肝脏之病单纯表现为本脏之证不多，最主要还是阴虚阳亢、肝风内动。若肝阴不足夹气滞，应重在调肝而非疏肝。疏肝者疏其郁结之滞气，用药多辛香燥烈，多用久用则易耗劫肝阴；调肝者乃调养肝阴、调达肝郁。肝阴已伤宜调养肝阴，用药宜于滋养肝阴之中寓有开郁疏滞之味，魏之琇一贯煎最合法度。

如慢性胆囊炎、胆结石，多为胁痛日久、性情急躁，肝阴不足、肝胆失利，治宜养阴柔肝、利胆止痛，清养则肝调络达，一味疏利则伤阴助火，方用一贯煎合芍药甘草汤。柴胡确为治疗肝胆疾病要药，然其性升散，有劫阴耗液之嫌，肝经郁滞未延及阴伤者用之，若阴虚肝火偏盛用之恐失经旨，徐经世常以郁金、绿梅花等芳香性平之品易柴胡。

慢性肝病，迁延日久，加之初期过用苦寒，后期伤阴者最为多见。法以柔养肝阴为主，清解余毒佐之，徐经世常以滋水清肝饮以调之。选用北沙参、杭白芍、石斛、麦冬、熟女贞滋养肝肾，以治其本；川黄连、竹茹清泻肝火；延胡索、丹参活络止痛而不伤阴；再佐垂盆草、蛇舌草、五味子清解余毒，保护肝功能。肝病日久，气滞血凝，津液输布受阻，急当活血化瘀、燮理阴阳。

从肝辨治脾胃病证

脾胃病成因往往不在脾胃，徐经世认为，不能以脾治脾，要把肝胆与脾胃统筹起来认识，抛弃肝胆只研究脾胃是行不通的，并明确提出“肝胆脾胃四维一体观”。木乘土，肝疏泄功能失常，肝脾不和，腹胀腹泻、不思饮食等，进而影响胃气降浊，肝胃不和，纳呆脘胀、嗳气呕吐、便秘，治疗重点在疏肝，助脾和胃同用。

如反流性食管炎所致胃脘痛，肝胃不和、气机逆乱为因，治宜扶土抑木、和胃调中，方用温胆汤合丹参饮加减。徐经世治疗肝胆脾胃疾患，用药以理气调中之药较多，如黄连温胆汤加川厚朴、绿梅花、沉香、檀香、香附等；肝胃不和、气机逆乱者，治以辛开苦降，疏肝和胃，选用黄连温胆汤者则更为贴切。

胃阴不足，肝失所养，或肝阴受损，横逆犯胃，均造成肝胃阴亏。肝胃相因，以酸甘两济其阴。叶天士提倡“肝为刚脏，宜柔宜和；胃为阳土，宜凉宜润”，“用药忌刚用柔”，徐经世以人参、麦冬、石斛等甘味药与木瓜、乌梅、白芍等酸味柔肝缓急药合用，取甘能令津还，酸能制肝、敛阴生津之用。

从肝辨治肺系病证

肝与肺以经络相连，肝为刚脏，其气主升，旺于春，为气化始点；肺为娇脏，其气主降，旺于秋，为气化终点。一升一降，一始一终，互为其枢。王孟英曰：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感，皆从肺入，七情之病，必由肝起。”素有七情内伤、肝气郁结者，复受风邪，则肺气壅遏，宣肃失司。

若性情沉郁，肝郁不达，阻碍肺气宣肃为咳，久则津液不布，聚而为痰，治宜疏肝解郁、理气化痰，常用紫苏叶、陈皮、姜半夏等。若肝郁化火，木火刑金，痰热壅遏，出现咳嗽胸痛甚则咯血等，病位在肺，病因在肝，治以镇降肝气、清泻肺热，以顿挫气火的逆乱，药以轻重并举，非重不已，常用代赭石镇逆清肝，有助麻杏石甘之力。

若素体阴血亏虚或病久耗伤阴血，肝失濡养，阴虚内热，上灼肺津，治以养阴柔肝、润肺止咳，常配伍沙参、麦冬、生地黄、天花粉、百合等养阴润肺生津。肺气阴不足，金虚木侮，可见咳嗽气短、胸胁引痛等，当用“补左制右”镇肝逆法，药用杭白芍、麦冬、五味子、干生地、石斛、川连、代赭石等滋阴润燥、清镇肝火。

从肝辨治心系病证

《薛氏医案》言“肝气通则心气和”，肝气条达需心火温煦，心火旺盛又赖肝之疏泄。肝心同主血脉，心生血则肝有所藏，肝疏泄即能调节血液分布。《灵枢·本神》云“肝藏血，血舍魂”“心藏脉，脉舍神”，神动则魂应，魂动则神知，心肝正常发挥，神魂得以温养，共同调节情志活动。

平素性情急躁，肝强脾弱、心失所养可致心悸，病之标虽在心，而病之本却在肝脾，其治应重在抑肝补脾、养心安神，常用归脾汤加减。若因突发变故，悲伤过度，郁滞日久，血运不畅，心神失养而致不寐，治以疏肝、活血、养心、镇心四法，药用柴胡、芍药、合欢皮、郁金以疏肝理气，丹参、琥珀、川芎、郁金以活血通络，小麦、酸枣仁以养心，龙齿、琥珀以镇心。若既有阴血耗损又有气失调达而失眠，常用淮小麦、麦冬、石斛、白芍、酸枣仁补阴血柔肝养心，龙齿、琥珀安神定志，合欢皮舒肝解郁。若肝肾阴虚，虚火内动，心慌动悸、烘热汗出、口干咽燥，常用桂枝龙骨牡蛎汤加减。桂枝、白芍、龙骨、牡蛎相伍为用，非但不会助汗伤阴，反而起到调和营卫、收敛止汗之功，正中病机。

从肝辨治肾系病证

肝肾二脏藏泄互用，肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过。肾开窍于二阴，而肝经绕阴器，且胞胎为肝肾所主，有“八脉隶于肝肾”之说。肾藏精，肝藏血，精血互化，往往同病相连，精血两亏；藏泄互用失调，女子可见月经失调、月经量多或闭经、排卵障碍，男子可见阳痿、遗精、滑精或阳强不泄等症。肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，又易致肝阳上亢。肾阳虚衰可累及肝阳，导致肝脉寒滞，可见少腹冷痛等症。

若肝肾阴虚，水亏火旺，阴虚阳亢，常见头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数等症，治以滋养肝肾、壮水制火为主，方用杞菊地黄丸加减。若肝肾阴虚，阳亢血瘀，虚实夹杂，上实下虚，常见眩晕耳鸣，心悸胸闷，腰膝酸痛，手麻或颤抖，治以滋养肝肾、潜阳通络、调节虚实，方用三甲加味剂，药用枸杞子、覆盆子、菟丝子、桑葚子、女贞子、山药滋补肝肾，龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨、珍珠母、石决明潜阳息风，丹参、山楂、怀牛膝散瘀通络。

徐经世指出，肝木为病往往是全局性的，不仅出现本脏病变，更多地导致其他脏腑诸多病变，常常肝木症状还不明显，其他脏腑已经出现问题。肝之一病单纯肝脏体用合病有之，延及其他二脏、三脏乃至四脏合病者更多有之，从逻辑上说从肝论治五脏疾病当分16类，五大类辨治当为活套，临床宜灵活加减配合而施之。由此他得出“内科杂病致因在肝”的结论，明确提出“在五脏疾病的变化中，肝为纲其余都是目”。一言以蔽之，曰“以肝为纲”。（黄辉 郭锦晨 梅博扬  安徽中医药大学）