喻秀兰运用三仁汤治疗汗证验案

汗证是临床常见病，因起病缓慢、病情轻，易被患者忽视，随着病情的加重和病程延长，给患者的精神状态和生活质量带来严重的影响。目前西医主要采用口服药物、离子电渗疗法、外科手术等进行治疗，但效果不理想。中医通过调节营卫气血、脏腑阴阳治疗汗证，具有一定的优势。喻秀兰主任医师，师从国医大师梅国强教授，对经典方剂的应用有其独特的见解。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将喻秀兰主任医师运用三仁汤治疗汗证的经验介绍如下。

1 病案举隅

患者，女，26岁，2020年6月11日初诊。主诉：汗出增多1年余。患者1年前无明显诱因出现汗出增多，以手心、脚心、上肢汗出为主，在当地医院多次治疗，症状改善不显著。刻诊：手心出汗，汗液黏腻，平素颜面部容易出油、长痘，偶有清晨咳嗽、胸闷不舒，烦躁不安，醒后难以入睡，小便色黄，容易犯困，舌尖红，苔薄白，脉濡细。甲状腺B超示：甲状腺功能正常，无异常发现。胸部CT示：心肺未见异常。查体：神清，颈软，甲状腺无肿大，无结节及杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常。西医诊断：多汗症。中医诊断：汗证。辨证：湿热蕴肺证。治则：清热利湿，宣通肺气。处方：苦杏仁15 g(后下),厚朴10 g, 通草10 g, 酸枣仁15 g, 竹叶10 g, 栀子10 g, 黄芩片15 g, 浮小麦10 g, 滑石15 g(先煎),五味子10 g, 麦冬10 g。7剂，水煎200 mL,每日1剂，分2次温服。

2020年6月18日二诊：患者诉夜间醒后难以入睡情况有所改善，出汗情况较前稍有缓解，仍以手心、脚心、上肢汗出为主，月经期间偶有小腹疼痛。舌尖红，苔薄，脉濡细。处方：苦杏仁20 g(后下),厚朴15 g, 通草10 g, 酸枣仁15 g, 竹叶10 g, 栀子10 g, 黄芩片15 g, 浮小麦10 g, 滑石15 g(先煎),五味子10 g, 麦冬10 g, 白蔻仁20 g。7剂，水煎200 mL,每日1剂，分2次温服。

2020年6月26日三诊：患者诉睡眠情况明显好转，出汗情况较前改善，偶有手心、脚心汗出，精神状态好转，情绪稳定，偶有腹胀、纳呆，二便可。舌淡，苔薄白，脉濡细。处方：苦杏仁20 g(后下),厚朴15 g, 通草10 g, 酸枣仁10 g, 黄芩片10 g, 浮小麦10 g, 滑石10 g(先煎),五味子10 g, 白蔻仁20 g, 苍术15 g, 麦冬10 g。7剂，水煎200 mL,每日1剂，分2次温服。

2020年7月4日四诊：患者诉睡眠、精神状态尚可，活动后偶有汗出，二便可，腹胀、纳呆明显好转。舌淡红，苔薄白，寸脉濡关尺脉缓。处方：苦杏仁20 g(后下),厚朴15 g, 通草10 g, 滑石10 g(先煎),五味子10 g, 白蔻仁20 g, 苍术15 g, 麦冬10 g, 山药15 g。7剂，水煎200 mL,每日1剂，分2次温服。

按语：本案患者为青年女性，形体偏瘦，依据其临床表现及舌苔脉象，辨为汗证，结合患者起病月份处于暑湿时节，又因患者在清晨4点肺经运行时有咳嗽、胸闷不舒等症，考虑此汗证为湿热内蕴、困阻肺卫，使肺气失宣、津液输布失常，出现汗液外泄，属于湿热困阻引起的汗出，应以清热利湿、宣通肺气为治疗原则，予以三仁汤加减治疗。三仁汤见于《温病条辨》“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之”[1]。三仁汤由苦杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏组成，主治湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证，各药配伍起到宣上、畅中、利下的作用。脾胃居于中焦，运化水湿，湿热之邪易困阻中焦，临床上因三仁汤可分消三焦，常用于治疗脾胃湿热证。贺平教授认为中焦湿热困阻，脾胃运化失常，致下焦气机不畅，运用三仁汤治疗可达到清利湿热、行气导滞的目的[2]。在《温病条辨》三焦辨证体系中，三仁汤在上焦篇中提及而非中焦篇，强调该方对上焦病的应用。喻秀兰主任医师认为三仁汤主治湿热蕴肺，在临床诊疗中湿热蕴肺者常在清晨4点左右出现咳嗽、胸闷不舒等症，与肺经运行时间相吻合。初诊方中苦杏仁宣通上焦肺气，气化则湿化；厚朴祛湿消痞，行气除满；通草、滑石、竹叶、黄芩清利湿热；浮小麦敛汗除烦；栀子泻火除烦；五味子敛汗生津；酸枣仁养心安神；麦冬养阴生津，润肺止咳。诸药合用，共奏清热利湿、宣通肺气之功。高建忠等[3]认为湿气弥漫上焦肺卫，损伤阳气，治宜轻开宣化，气化则湿化，达到治疗湿温的目的。二诊时，患者诉失眠、出汗情况较前稍有缓解，考虑湿气困阻上焦病程缠绵，故在初诊方基础上增加苦杏仁、厚朴剂量，加白蔻仁以增强行气祛湿功效。三诊时，患者诉烦躁、失眠明显好转，故在二诊方基础上去竹叶、栀子，且偶有腹胀、纳呆，考虑到处方中有多味性寒的药物，湿邪困阻上中二焦，湿为阴邪，易损伤阳气，特别是损伤脾阳，导致脾运化功能失调，反过来又影响利湿的效果，故减少苦寒药物的剂量，同时加用辛温之苍术健脾燥湿。四诊时，患者诉上述症状均得到明显改善，故在三诊方基础上去酸枣仁、浮小麦，加山药固护脾阳。

2 讨论

2.1 中医对汗证的认识

出汗是一种正常的生理表现，不仅可以加速人体新陈代谢，还可以促进体内有害物质的排出。正常情况下，天气炎热、户外活动、衣被过多都会引起出汗增多。不当汗出而汗出，或汗出过多，又或仅身体的某一部位汗出，如头部汗出、上半身汗出、手心汗出等，均属于异常汗出，多因表虚受风、喜食辛辣导致肌肤腠理开泄或汗液不能敛藏所致。喻秀兰主任医师认为汗证是因阴阳失调、津液外泄所致。表虚不固、湿热内蕴皆会导致津液外泄，汗出过多。因此，在治疗汗证时应辨清虚实阴阳，标本同治。

2.2 汗证的病因病机

(1)分虚实

汗证分为自汗和盗汗，白天时时汗出，活动后汗出加重，为自汗；睡觉时汗出，醒来后汗出停止，为盗汗。汗证分虚实，中医认为汗证以虚证为主，自汗多为气虚不固致营卫失调，盗汗多为阴虚火旺、虚火内扰致汗液外泄，实证为湿热内蕴、气郁化火等邪热实邪逼津液外泄。临床常见虚实夹杂证，汗为心之液，且血汗同源，汗液丢失过多则津伤，津伤则血虚、阴亏，出现虚实并见。在疾病发展过程中，虚实之间可互相转化或同时出现，如实邪湿热内蕴表现为热盛、大汗淋漓、咽干口渴等，日久耗气伤阴，由实证转虚证；虚证自汗多见气短乏力、活动后汗出加重等，日久可伤阴，盗汗日久可伤阳，从而出现气阴两虚证或阴阳两虚证，虚证可兼有火旺和湿热的表现。临证只有分清虚实才能根据不同的证候予以益气、养阴、清热、化湿等治疗，祛邪的同时兼顾扶正治疗。

(2)分表里

《济生方》记载：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热、自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病，皆能致之。”阴阳失调是疾病发生发展的根本原因，内外因素皆可导致汗证。外感表证伤风，风性轻扬开泄，致汗孔开、津液出；暑湿热邪，其性炎热升散，迫津液出。外邪侵袭机体导致卫阳不固，津液外出而为汗，若失治、误治则易致疾病由表入里，病情进一步进展。实热内蕴，津液蒸腾而汗出。阴气亏损，阳气失去制约，表现为虚火亢盛，迫津外出而成汗液；阳气虚弱，无法固护肌表，致津液外泄而为汗。

(3)辨脏腑，调五脏

《素问·经脉别论》记载：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾。”《王氏医存》记载：“心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。”赵进喜等[4]认为汗的生理病理与多个脏腑功能密切相关，生汗之脏为脾胃，司汗之脏为肺肾，调汗之脏为心肝。临证时不仅应从气血、阴阳、虚实的角度诊察汗证，还要结合脏腑辨证的思想。肺脏将水谷精微向外输布至皮毛，滋养皮肤，调节汗孔，若外邪侵袭肌表，致肺气失宣，则腠理开阖失常，致汗出异常。心主血脉，汗为心之液，心气充沛则有利于气血津液循环通畅，若心血不足、心阳不固、心火亢盛，则会导致汗液外泄。脾主运化水谷精微，输布全身津液，汗液由水谷精微所化，若脾气不足，水谷精微输布失常，则汗出过多。肝主疏泄，调节全身气机，气机条达，汗出正常；肝藏血，血汗同源，毛孔得到滋养才能正常排汗。肾主水，主纳气，维持体内水液代谢的整体平衡，若肾阴不足，则汗液生化无源，若肾阳不足，则无法推动津液蒸腾气化为汗。

(4)整体观念，辨证论治

临床治疗汗证需秉承整体观思维，辨证论治。例如肝气不疏，气机郁结，郁久化热，致气血不畅，出现气滞、痰浊、血瘀等病理产物瘀阻脉络，使腠理开阖失司，治疗时不仅要疏肝理气，还要活血化痰。周仲瑛教授认为中医治病强调个体化，辨证的基本要求是审证求机、知常达变、圆机活法[5,6]。《中医内科学》将汗证分为肺卫不固、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸型4种常见证型[7]。喻秀兰主任医师根据多年临床经验，认为汗证除上述4种证型外，还包括湿热内蕴型、心脾两虚型。不同的证型虽然症状相同，但病因病机不同，因此临床应准确辨证论治，但是汗证根本的病机离不开阴阳失调，营卫不固，汗液外泄失常。

3 小结

喻秀兰主任医师认为汗证是因阴阳失调、津液外泄所致，临床治疗汗证的关键在于辨清病因病机、汗出部位、汗出多少、汗出时间等。三仁汤出自《温病条辨》,具有宣畅气机、清利湿热的作用，喻秀兰主任医师运用三仁汤治疗汗证疗效颇佳，值得临床借鉴。