林季文辨治儿童慢性咳嗽经验

咳嗽是儿童常见的临床症状，多种疾病均可出现咳嗽。儿童慢性咳嗽指咳嗽持续时间达4周以上。彭懿等回顾性研究表明，成都地区儿童慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（27.4%）、上气道咳嗽综合征（51.3%）、呼吸道感染和感染后咳嗽（36.5%），其他病因占比15.2%，如抽动症、支气管异物吸入等。翁泽林等[3]调研广州地区儿童慢性咳嗽发现，儿童慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（32.6%）、呼吸道感染后咳嗽（32.3%）、上气道咳嗽综合征（28.3%）、多病因（6.8%）。咳嗽多为慢性咳嗽临床主要或唯一症状，而咳嗽变异性哮喘因缺乏喘息的典型症状，易被漏诊或误诊[4]，可伴随鼻塞、流涕、咯痰[5]，临床观察慢性咳嗽患儿常合并反复呼吸道感染、遗尿、湿疹[6]等，体质多汗、食欲不佳、面色晄白等。儿童慢性咳嗽可归为中医学“久咳”“久嗽”范畴。林季文教授出身于中医世家，师从文子源并继承发展其学术观点，临床60余载，治疗小儿肺系疾病疗效显著。

1 病因病机

林师在总结前人经验基础上，结合个人临证经验，提出儿童“诸病气源论”，认为儿童病症与气的满实、亢盛或亏损，气之化生，或气化失常密切相关。人体正常机体功能有赖于“阴平阳秘”，而儿童“脏腑娇嫩、形气未充”，病理特点常表现为“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”等，各时期机体生理功能处于不断发育、完善之中。肺、脾、肾与气的功能密切相关，此三脏不足是多数儿童病症尤其是慢性病症发生的基础。气有余便是火。气的亢盛，外感多与风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气相关；内伤多因气化过度、阴阳失衡引起。气的升、降、出、入与气的充盈密切相关。气化异常包括气化过度与气化不利。气化过度可出现阴不制阳、阳气亢盛、气逆等表现，而气化不利可致脾胃纳运失常、水液代谢障碍，表现为痰湿内生、乳食积滞等。儿童慢性咳嗽病机复杂，临床有虚有实，有寒有热，常虚实夹杂。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺主气，咳嗽多因感受邪气致肺气宣发、肃降功能失常，肺气上逆所发。但其他脏腑功能失调，影响肺气宣降，同样可诱发咳嗽[9]。

结合儿童“诸病气源论”理念，儿童慢性咳嗽多因机体本虚、感受邪气，导致肺气上逆，发为咳嗽。进一步可从风、寒、虚、痰论治慢性咳嗽，病程容易出现夹瘀、夹热、夹积等。其中肺脾虚弱为慢性咳嗽的主要内因，脾为生痰之源，脾虚运化水液功能失常，致痰湿内生上储于肺；肺虚卫表不固，致邪气外犯，且“风为百病之长”，外感邪气以风邪为先。若先天肾气不足，后天失养，形成脾肾两虚，肾虚元阳不足，清阳不升，且摄纳失权，致痰液水湿内伏，气不归元，阳气耗散卫外失权，则风邪得以外侵。慢性咳嗽“寒”多因“虚”而生，更多的表现为虚寒之象，部分患儿可因肺脾虚弱易感风寒邪气，而出现遗尿、肢冷等症状。因此，虚、寒为发病之本，风、痰为标实之象，风、痰犯肺，致肺失宣肃，发为咳嗽。体虚正气不足，致痰湿内生、外感六淫邪气，或正气不足以抗邪外出，病情迁延难愈，病性多虚实夹杂。慢性咳嗽多因气机不畅、痰湿内阻，致病程较长，久病则瘀；痰湿郁久，或复感风热邪气，出现郁久化热之象或痰热内阻证；脾虚运化功能失常，致食积于内，出现夹积。

2 辨证论治

林师认为，本病主要证型为风痰互结，随着病情发展，可演变为风邪未清或痰湿内蕴。小儿为纯阳之体，部分患儿风痰郁久易从阳化热，或感受风热邪气，形成痰热蕴肺。慢性咳嗽后期，不在邪实，重在体虚，此时风痰等标实症缓解，可表现为单声咳嗽，或运动后咳嗽，伴多汗、恶风等。

2.1 风痰互结

风痰互结型症见咳嗽，晨起或夜间咳嗽为主，运动后气短或咳嗽加重，咯痰色白或有痰难咳，鼻塞流涕，风重者时常喷嚏、鼻痒、咽痒、眼痒，痰重者可伴有鼻后滴流感、异物感，痰声重浊。感受风寒可出现恶寒、低热；感受风热可出现发热、口渴、流黄涕，或咳黄白色黏痰。舌淡红，苔白或白厚腻，脉浮滑，指纹浮红。以疏风宣肺止咳、理脾化痰为法，早期治疗疏风、祛痰并重，注重调理肺脾气机，自拟疏肺理脾蠲痰方[10]：紫苏梗、橘红、茯苓、苦杏仁、川贝母、桔梗、前胡、僵蚕、甘草。方中君药为紫苏梗、橘红、茯苓，茯苓淡渗健脾、橘红行气理脾，二者化痰力强；紫苏梗、橘红可调节肺脾气机，助肺脾通调水液。臣药为苦杏仁、川贝母、桔梗、前胡，前胡、桔梗为治咳常用药对，前胡性降，利于清肃，桔梗性浮，利于宣提，加苦杏仁助紫苏梗疏宣肺气、降气止咳。僵蚕为佐药，与川贝母配伍，为风痰咳嗽常用药对；甘草为使药，能益气健脾、调和诸药。全方侧重宣通，兼补益肺脾，以绝生痰之源，通过调理肺脾气机，使中焦气化，肺气得以宣肃，精液四布，痰之根柢蠲除。

夹有风寒表证者，加紫苏叶、防风、枳壳以疏风散寒、解表降气；痰重者加法半夏、干姜、细辛、五味子等温肺化饮；风痰标实之象缓解，加款冬花、五味子以敛肺化痰，加莲子肉、山药以健脾；夹瘀者加地龙；夹积者加芒果核、麦芽等。

2.2 痰热蕴肺

痰热蕴肺型症见咳嗽，痰多黏稠色黄、难以咯出，发热汗出，口渴欲饮，烦躁不安，小便短赤，大便干结。舌质红，舌苔微黄或黄腻，脉滑数或指纹紫。以清肺化痰止咳为法，自拟清肺止咳方：川贝母、浙贝母、紫苏梗、苦杏仁、甘草、桔梗、前胡、桑白皮、瓜蒌皮、枇杷叶。以浙贝母、川贝母为君药，清热化痰止咳；桑白皮、瓜蒌皮、枇杷叶为臣药，加强清热化痰、肃肺止咳之功；紫苏梗、苦杏仁、桔梗、前胡为佐药，宣降肺气止咳；甘草为使药，调和诸药。发热者加石膏、鱼腥草；痰多黏稠、色黄难咯者，加海蛤壳、天竺黄；痰热内蕴、鼻窍不通者，加桑白皮、冬瓜仁、苍耳子泻肺通窍排痰；大便秘结者加冬瓜仁、瓜蒌仁。

2.3 肺虚卫表不固

肺虚卫表不固症见时有咳嗽、流清涕或喷嚏，夜间或晨起遇风发作，可伴鼻痒，痰少，面色㿠白，气短，自汗。舌淡红，苔白，脉软，指纹淡红或浮红。治疗以补肺固表为主，兼疏风化痰，代表方为玉屏风散合止嗽散，处方：黄芪（或五指毛桃）、白术、防风、苦杏仁、百部、白前、桔梗、款冬花、茯苓、益智仁、五味子。《医方考》云：“白术、黄耆所以益气，然甘者性缓，不能速达于表，故佐之以防风。”方用玉屏风散益气固表，苦杏仁、桔梗、白前宣降肺气，使风邪外达，以百部、款冬花、五味子敛肺化痰，茯苓、益智仁健脾。郁久化热加百合；鼻塞明显者加路路通、细辛、苍耳子；因过敏性鼻炎引起慢性咳嗽者，加蜂房、苍耳子、白芷疏风通窍，或黄芪桂枝五物汤合苍耳子散加减。

2.4 脾虚痰湿阻肺

脾虚痰湿阻肺症见咳嗽、痰色白，若痰湿泛鼻可出现鼻塞流涕明显，甚者伴头痛，气短懒言，纳呆便溏。舌淡胖，苔白腻，脉软，或指纹淡红。以健脾益气治其本，宣肺化痰或化湿通窍治其标，过敏性鼻炎或咳嗽变异性哮喘者可予苓甘五味姜辛汤合过敏煎加减。苓甘五味姜辛汤可温肺健脾化饮，过敏煎为祝谌予经验方，由银柴胡、防风、乌梅、五味子组成，寓敛散、补泻、升降于一方。鼻塞明显者加路路通、苍耳子，运动后咳嗽咯痰者加法半夏、茯苓、山药以健脾化痰。若为感染后咳嗽者可用陈夏六君子汤或参苓白术散加减，佐以疏风、通窍药物。

2.5 肾元不足、肺失温煦

肾元不足、肺失温煦症见咳嗽、咯痰，鼻塞流清涕、时有喷嚏，动则气短咳嗽加重，形寒肢冷，夜尿多或遗尿。舌淡，苔白，脉细，或指纹淡红。

以温肾补肺治其本，化痰止涕治其标，代表方为玉屏风散合缩泉丸加补骨脂、细辛、白芷。其中以玉屏风散补肺益气固表，补骨脂、益智仁温补下元，细辛、白芷以温肺通窍。流清涕明显者加干姜、五味子、法半夏以温肺止涕；喷嚏较多者加蜂房、乌梅以疏风解痉抗过敏；便溏者加炒扁豆、山药。

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