林季文辨治儿童慢性咳嗽经验

3 辨治体会

3.1 表里兼顾、肺脾同治

《金匮要略》将病因归纳为外因、内因、不内外因。儿童慢性咳嗽亦由内外因相互影响。“肺主皮毛”，外感六淫邪气，侵袭肌表皮肤及口鼻，首先犯肺，肺气宣降失调而发病，即由表及里；若患儿脏腑功能失调，或素有痰饮，复感外邪，引动内疾，最终表里同病[11]。治疗上单用解表攻邪法非但外邪不解，且容易诱发其他变证，因此需表里兼顾、内外同治，尤其注重肺脾同治。久咳多虚[12]，慢性咳嗽究其内因与脏腑功能失调相关，而肺与脾功能失调是发病关键，肺脾同治有助于肺气宣降、水湿得运。以疏风、理脾、蠲痰为主要方法治疗慢性咳嗽，是“表里兼顾、肺脾同治”的体现，标实明显时侧重治肺，兼顾脾胃；而风痰渐解，本虚为主者，以调脾为主，兼治其肺，调理脏腑功能及其阴阳平衡，使邪气不易侵袭，可取得理想疗效。

3.2 善用虫类药物

《本草问答》云：“动物之攻剔，尤于植物，以其动之本性能行而又具有攻性。”林师治疗儿童慢性咳嗽善用僵蚕、蝉蜕、地龙、蜂房、全蝎等虫类药。因其药性猛烈，善走串疏邪，能祛风解痉。僵蚕善于治疗久咳伏风伏痰；地龙多用于夜间咳嗽，或听诊伴随喘鸣音，具有活血解痉功效；全蝎多用于咽痒咳嗽、刺激性咳嗽、咳嗽症状较剧烈，现代医学认为全蝎具有缓解气道痉挛、舒张气管作用[14]。蝉蜕、蜂房多用于咳嗽伴随鼻塞、鼻痒、喷嚏等过敏性鼻炎症状，与辛夷花、白芷相配伍，疏风通窍之力加强。

3.3 辨病、辨证相结合

不同病因所致咳嗽临床特征不同，其治疗也存在偏重。咳嗽变异性哮喘，宿痰内伏是反复难愈之根源，临床多表现为运动后咳嗽或夜间咳嗽，与风邪致病特征密切相关，因此治疗上可加强疏风之力；而上气道咳嗽综合征除咳嗽、鼻塞、流涕等症状外，尚可见清嗓子、咽后异物感、咽后壁鹅卵石样体征，病机上需注意痰气交阻，治疗上需加强化痰散结、下气和胃；支原体感染为感染后咳嗽主要病因之一，表现为咽痒、刺激性咳嗽，现代医家从风[16]、从肝[17]论治，有助于减轻咽痒、刺激性咳嗽等症状。以辨证为主，辨病为辅遣方用药，可更加清晰地认知慢性咳嗽的特点，以事半功倍。

4 典型病例

患儿，男，7岁，2022年3月20日初诊：反复咳嗽2个月。现病史：2月15日因“支气管肺炎、支原体感染”入院，予阿奇霉素等药物治疗后咳嗽减少，3月18日受凉后咳嗽再次加重、夜间咳嗽频、有痰难咳、活动后咳嗽稍明显，鼻塞流清涕，多汗出，无呕吐等，纳眠一般，二便正常。既往无过敏性鼻炎、哮喘病史。查体：精神尚可，面色萎黄，咽部充血±、双侧扁桃体1度肿大；双肺呼吸音粗，无干湿啰音。舌淡红，苔白，脉浮。西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：咳嗽，风痰困肺、肺脾气虚证。治法：宣肺化痰止咳。自拟疏肺理脾蠲痰方化裁：紫苏梗7 g，甘草3 g，苦杏仁7 g，桔梗6 g，白前7 g，瓜蒌皮8 g，橘红3 g，茯苓8 g，川贝母5 g，枳壳6 g，僵蚕6 g，防风6 g。3剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2022年3月22日二诊：服药后咳嗽减少、咳声低微，仍痰多色白，鼻塞流清涕，仍多汗出，无发热等不适。查体：咽部充血-，心肺听诊未见异常。舌淡红，苔白，脉细。改玉屏风散合止嗽散加减，处方：黄芪8 g，白术6 g，防风5 g，陈皮3 g，法半夏6 g，百部7 g，白前7 g，山药10 g，益智仁5 g，茯苓10 g，浮小麦10 g。5剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱患儿避免进食辛辣、寒凉食物及瓜果，起居避免感受风寒。

2022年3月27日三诊：咳嗽基本消失，以陈夏六君子汤调养，电话跟踪随访1个月，患儿咳嗽无反复。

按：本案患儿为支原体支气管肺炎后咳嗽迁延难愈，根据患儿面色萎黄、汗出多、咳嗽低微、舌淡诊断为肺炎后肺脾气虚、卫表不固证。气虚腠理不固，易感受邪气，致风痰互结，咳嗽迁延难愈。初诊使用疏肺理脾蠲痰方后咳嗽减少，复诊时表证已不明显，患儿咳嗽低微，为肺金不足表现，肺为娇脏，因此遣方用药应避免过度疏风解表、宣降肺气，导致肺气耗损，故改为标本兼治，以健脾补肺益气为主。慢性咳嗽除药物治疗外，饮食及生活起居等调护也非常重要，寒凉生冷食物均可伤及肺脾，应戒之。

5结语

近年来，慢性咳嗽引起医学界的广泛关注。其病因复杂，既可能由单一病因引起，也可能多个病因同时存在。长期反复咳嗽严重影响患儿的日常生活。林师结合儿童的生理与病理特点，认为慢性咳嗽病因由内外因素相互影响，因此治疗应兼顾表里，内外并重，尤其注重肺脾同治，临床疗效显著。

上一页  [1] [2]