李晶教授治疗复发性口腔溃疡的经验

复发性口腔溃疡是指口腔黏膜上反复发作的大小不一的圆形或椭圆形溃疡，溃疡表面覆盖假膜，可呈白色或周围有红晕，中央凹陷，疼痛明显。现代医学认为此病与遗传因素、精神因素、饮食、生活环境、免疫功能等有关[1]，未有明确的相关病理机制。口腔溃疡在中医中属“口疮”“口糜”“口疡”“口疳”等疾病的范畴。该病名首见于《素问·气交变大论篇》：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”常见病因有过食辛辣厚味或嗜酒醇甘、口腔不洁、素体虚弱、情志不畅、劳累过度等，其病机为“火”，分实火或虚火，病位在心、肝、脾胃、肾[2]。

1 明病机，重中焦

自古不少医家认为口疮的病因病机为“火”或“热”，如最早相关记载《黄帝内经·至真要大论篇》：“火气内发，上为口糜。”再如《圣济总录·口齿门》记载：“论曰口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”亦有其他不同见解，如王肯堂《证治准绳·杂病》：“口疮一曰热……二曰寒经云：岁金不及炎火乃行复则寒雨暴至，阴厥乃格阳反上行民病口疮是也。”明代《秘传证治要诀及类方·口舌》记载：“下虚上盛致口舌生疮。”《圣济总论》指出：“又有肾气弱谷气少，虚阳上发而为口疮者。”[3]说明了口疮的病机还与寒邪、上盛下虚、肾虚有关。

李师在多年临床工作中发现，大部分复发性口腔溃疡患者常伴随脾胃相关症状，分析：一是在当代社会，人们容易情志不畅或者思虑过度，出现肝火、心火亢盛证。继而肝气乘脾、心火压制脾土，使中焦脾土中的阳气即水谷精微不能升发，伏于脾胃土中营血不得化生而上达。二是随着时代的发展，饮食结构也发生了变化，人们嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，易碍脾胃的运化功能正常进行，“脾虚生内湿”，郁久化热，转化为湿热中阻，足太阴脾经“连舌本、散舌下”，火热之邪上攻口，发为疮。故李师总结到部分复发性口腔溃疡的病机其本在脾胃，可为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃气阴两虚，可兼见有情绪不畅、饮食不节、工作压力大等诱因。

2 借古方，善加减

2.1 四君子汤

因李师总结到脾胃虚弱的病机贯穿部分复发性口腔溃疡的始终，如李杲（号东垣）言：“脾胃内生，百病由生。”总所周知，脾胃乃后天之本、气血生化之源，为全身气机之枢纽。根据五行学说，当脾胃的功能受损时可影响其他脏腑的正常运行；相同其他脏腑的邪气亢盛时，亦可影响脾胃的运化。因此较为重视恢复脾胃的生理功能，故以《太平惠民和剂局方》的四君子汤为底方进行加减，方由人参、白术、茯苓、甘草组成，四药均为甘温和缓之品，合力重在健补脾胃之气，提高运化功能，且渗利湿浊，共达益气健脾的功效。可根据具体病情替换人参，如小儿患者为至阴至阳之体，故多考虑换用太子参气阴双补，且药性温和补而；人参有助火之弊端，部分患者需改用西洋参。

2.2 灵活加减应用

若出现情绪起伏大，生气后易腹泻、口苦、喜叹气，或有胸胁不舒者，可予柴胡疏肝散、痛泻要方加减；若出现心烦、遇事易烦躁者，可予栀子豉汤加减；若口渴、口干，饥不欲食，或大便干者，可予麦冬、沙参、五味子等；若出现腹部怕冷、食凉后易腹泻，或苔白腻者，可予干姜、高良姜、附子等。

3 巧配对，灵运用

根据多年临床经验，李师在治疗复发性口腔溃疡方面总结了以下几个常用药对。

3.1 补骨脂+黄连

补骨脂归脾肾二经，补阳，肾阳乃全身阳之根本，故补骨脂可通过补肾阳而助脾阳的生长，进而滋补脾阳；黄连善清上、中二焦的火热之邪，性苦寒可以清火而坚肾阴，肾水旺盛则心火自降。故黄连配补骨脂可用于心火独亢，不能下温肾水，肾水独寒的水火既济失调的病证。其可见口腔溃疡或糜烂，以尖部为主，红肿灼痛，疼痛较重，易反复发作，伴见口干，进食困难，而心肾相交则有益于地中的阳气升发，通过补骨脂与黄连的巧妙搭配有利于脾气的升发。

3.2 黄芪+酒女贞子

女贞子性凉，酒女贞子可缓和其寒滑之性，增强其滋补肝肾的功效；且酒可引女贞子上行至上焦，后沉降至下焦。黄芪入脾经，性甘温，有补益脾气、敛疮生肌的作用。李杲称“黄芪、人参、甘草”为“除湿热烦热之圣药”，可用来除“阴火”，此阴火多为“肾火”。故黄芪配女贞子可用于脾气虚、肾阴虚引起的口疮。此类病证的表现可为口腔溃烂，多发于舌根或舌下，数量少，周围色不红或微红，无疼痛或微痛，反复发作或迁延不愈。

3.3 防风+陈皮

防风取其药性之用，辛散可辅助肝胆的升发之气，使得阳气从阴分而升发上行。陈皮入脾经，理气健脾、补益脾胃，增强“脾气主升”的生理功能。两药共同助阳气顺利到达阳分。故此药对可始终用于治疗因脾胃功能差而引起的复发性口腔溃疡。但需注意防风的用量，过多可伤机体津液。临床上常表现为溃疡面积小，数目少，位浅，呈淡黄色，肿痛轻，反复发作，病程长，难以愈合。

4 医案举隅

患者甲，男，40岁，因“口腔溃疡反复发作伴疼痛6年余”于2020年10月5日就诊于李晶教授门诊。症见：患者自诉反复口腔内多处溃疡，伴疼痛，主要在口腔黏膜，口干，晨起偶有口苦，平素情绪波动大，眠差，纳可，饮食生冷或吹风后易腹痛，痛则腹泻，泻后痛减，大便质偏稀，日行1～2次。既往胆囊息肉、胆囊结石病史。舌脉：舌质红，苔中后白腻，脉沉弦细。中医诊断：口糜（肝郁脾虚证）。治则：实则泻之，虚则补之，疏肝健脾。处方：四君子汤加减。组成：太子参15 g，麸炒白术15 g，茯苓10 g，甘草片5 g，山药20 g，莲子10，柴胡9 g，白芍10 g，香附10 g，麦冬15 g，醋五味子10 g，陈皮10 g，防风10 g，黄芪20 g，酒女贞子10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，每日2次，每次200 m L。嘱患者调节情志，清淡饮食，忌海鲜发物、辛辣油腻，注意休息，慎避风寒，不适随诊。二诊：复诊：服药后口腔溃疡、腹泻现象明显改善，疼痛减轻，饮食正常，出汗正常，半夜口干、微口苦。舌质红，少舌苔有齿痕，脉沉弦细。上方加蜈蚣1条，生地黄10 g，麸炒枳壳10 g，醋龟甲10 g。予5剂。三诊：服药后症状继续改善，口腔溃疡仍有2处，疼痛轻微，腹泻症状自从服药后仅出现1～2次，睡眠质量亦较前改善，口干，其他无异常；舌质红，舌苔薄白，脉沉细；辨证为气阴两虚证；上方：加北沙参15 g，生地黄12 g,7剂。四诊：患者口疮已愈合，纳眠可，无腹泻症状，微有口干。继续服用本方7剂加以巩固，后无需继续服药。

回访：于2021年1月电话回访，患者诉服药后的3个月内未出现口腔溃疡，入睡困难，其他无不适。嘱其调节情志，忌生冷，注意保暖，规律作息，若有睡眠问题可就诊处理。

按语：患者食凉或着凉后易腹痛、腹泻，乃素体脾胃虚弱之象。平素情绪波动大，脾虚木乘，肝火亢盛，易循经上攻口舌，可发为口疮，故病机为脾胃虚弱为本，肝气不舒为标，治以健补脾胃、疏肝理气，方用四君子汤合柴胡疏肝散加减。本案例二诊中使用蜈蚣是结合现代药理学，取其镇痛、抗炎的作用，且治疗疮疡的核心药物组合中包含蜈蚣[4]。生地黄、醋龟甲二者可滋肾阴；枳壳是加强其理气作用。其中，对药物剂量的调整也相当重要。三诊时患者口苦消失、口疮疼痛减轻，说明肝气得舒症状好转；腹泻次数减少但仍存在，且脾胃功能的恢复需要一定的时间。根据其口干、脉沉细症状，故辨证为气阴两虚为主，在前方的基础上加沙参以及调整生地黄的用量，共达益气养阴之效。

5 小结

随着社会的进步，在各种压力与饮食不规律等多因素条件作用下，复发性口腔溃疡的发病率也逐渐增加，对人们造成了影响。西医治疗上，常采用维生素C、维生素B1或者口疮局部外用药[5]，具有见效快的优势，但作用持续时间短、复发间期短的缺点的确存在。中医治疗上，通过四诊合参、辨证论治明确病机、病证，可采用中草药、针灸法、耳穴法等手段，虽见效慢、治疗周期长，但具有疗效好、复发率低的优势，诸多相关研究亦可加以证明[6]。综合来看，为了复发性口腔溃疡疗效的提高，中西医结合是更好的选择。这也与李师平日的教导一致，中西医结合治疗疾病是趋势，中主西辅或西主中辅要根据疾病具体分析。