郑玉玲自拟附桂管食通方治疗晚期食管癌经验

2020 年食管癌在全球常见癌症中排名第八，总死亡率居于第六位；我国新增食管癌病例数为32.4 万例，新增食管癌死亡病例数为 30.1 万例。

食管癌早期症状不明显，通常在吞咽食物时出现异物感或哽咽感或胸骨后疼痛。中晚期则以上症状持续或明显哽咽感或吞咽困难，伴随消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳及发热、呼吸困难、呕血、咳嗽等，给患者带来巨大的精神和身体痛苦，严重影响人民的健康和生活。食管癌治疗费用高昂，给家庭和社会带来沉重的经济负担。食管癌患者一经发现大多处于中晚期，已失去手术机会，对于不能手术、不耐受放、化疗的晚期食管癌患者，或手术、放疗、化疗后复发的晚期食管癌患者，中医药治疗成为其主要选择。

郑玉玲教授认为，晚期食管癌属正气虚衰，邪气极盛，使肝脾胃肾虚衰，尤其脾肾阳虚，顽痰痼血结聚于食管，治疗当以温补脾肾、消痰逐瘀为主，并结合临床实践，总结出经验方附桂管食通方诊治晚期食管癌，现将其经验总结如下。

1 核心病机为脾肾阳虚、顽痰痼血

中医古籍文献中没有“食管癌”病名的记载，但二千多年前就有类似食管癌症状的描述。《素问·至真要大论》 曰：“饮食不下，鬲咽不通，食则呕”。食管癌以进食噎塞不下时称之为“噎、膈”，历代医家文献对其认识各有不同，病名记载亦不同，如鬲、隔、膈、噎、反胃、噎症、噎膈、虚劳、翻胃等。郑玉玲教授认为随着食管癌发展至不同阶段，临床表现不同，用“噎膈”定义过于片面，如晚期时除进食困难，出现呕吐大量痰涎、吐血、全身极度消瘦时，将其归属“呕吐”“虚劳”等病证的范畴。

历代医家对食管癌的病因病机进行了详细的探讨和研究，病因方面，朱丹溪云：噎病生于血干；《医学心悟》 指出噎膈“不出胃脘干枯四字”；《类证普济本事方释义》 记载五噎因“停痰宿饮”而成；《临证指南医案》 曰：“阳衰血瘀而成噎膈者”，综上，噎膈的形成不离痰湿瘀血。治疗方面，《景岳全书》 云：“当以脾肾为主”；《经验丹方汇编》 指出“健脾理痰”；《古今医案按》记载“皆以瘀血治而效”；叶天士认为“宜宣通气血”，总之不离脾肾二脏，不失健脾、祛瘀、化痰之法。

郑玉玲教授在研读经典的基础上，运用中医整体观念，脏腑辨证，生克制化理论结合长期临床观察，认为食管癌是一个从局部影响到全身的过程，是由“实致虚”的过程，是由“腑”引发“脏”病变的过程，也是一个从量变到质变的过程。

郑玉玲教授团队采用德尔菲法专家调查问卷方法，在全国 10 个省份进行食管癌中医病因研究、病机演变研究，验证了食管癌中医病因病机、双病位的假说，阐明了食管癌病因病机及病期演变规律。晚期食管癌的发病因素为“虚、痰、瘀”，直接病位在食管，间接病位在肝、胃、脾、肾，病性为正衰邪盛。随着年龄的增长，机体调节能力减低，由于早期肝胃不和失治、误治致肝郁日久不解，木克脾土，进展为肝、脾、胃三脏功能失调。肝郁则气机失司，气不行则滞，血不行则瘀，疏泄不及则碍脾，以致气滞血瘀，脾失运化，若遇失治、误治，脾气更伤，水液失于运化，结聚于内，痰湿遂生，痰与瘀合，胶结难化。肾之经脉起于足，上行于咽喉，肾之液出于舌下二穴，下行滋润咽喉食管，年岁渐长，阴津暗耗，濡润不及，食管艰涩难行，临床表现为进食不下，有哽噎感；脾肾二脏，先后天之本，相互资生促进，年高体弱，命门火衰，脾阳虚损，互为因果，以致一身之阳不足，在外表现为形寒怕冷、四肢冰凉；病程迁延，脾肾阳虚，在内寒水不化，气滞不行，胃失和降，逆气挟停痰宿饮上泛，临床可见泛吐清涎泡沫；日久难愈，虚极至衰，停痰聚饮，久成顽痰，瘀血长积，久成痼血，终致肝胃脾肾虚衰，而成脾肾阳虚、顽痰痼血证，属正气虚衰，邪气极盛，极难救治，预后极差。该病机脾肾阳虚、顽痰痼血已纳入《食管癌中医诊疗指南（修订）》。

2 自拟附桂管食通方温补脾肾、消痰逐瘀

2.1 附桂管食通方解析

郑玉玲教授紧扣病机，临证以温补脾肾、消痰逐瘀为主要治则，自拟附桂管食通方。该方由制附子、肉桂、党参、熟地、淮山药、丁香、山豆根、焦神曲、水蛭、制南星、生姜、急性子等组成。以制附子、肉桂为君，附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息。辛甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土，古方用黑附一味，可以回阳，不补而能之乎。若痼冷阳脱，但微炮之。肉桂入肾，能引火归源。虚火上炎则烦，肉桂导火，所以主止烦也。肾主五液，寒则上泛；肉桂温肾，助火，火能生土，所以温中，中者脾胃也；筋者肝之合也，骨者肾之合也，甘辛之味，补益脾肺，制则生化，所以充肝肾而坚筋骨也。两者合用，振奋一身之元阳，专治肾阳不足，命门火衰之证。党参、熟地黄、生姜三药为臣，党参补肺脾肾气，熟地黄补血填精，气血共调，两药配合君药，则一身之气血阴阳共调；生姜辛、微温，温中止呕，有“呕家圣药”之称，主降噎膈之逆气，温复中焦，亦为臣药；噎膈晚期，脾肾亏虚，顽痰痼结，非一般化痰药所能解，方中配以胆南星、水蛭，破瘀开结，化痼结之顽痰瘀血；然噎膈晚期，正气大虚，除邪亦需扶正，顽痰阻滞，津液不化，郁而化热，阴津弥乏，故加山药，扶正之余养受损之阴，除郁遏之火；噎膈晚期，脾肾阳衰，除振奋元阳之外，另加焦神曲，主运化水谷宿食，健脾暖胃，与君药相合，振奋温补脾阳之力增且无伤耗气伤津之弊端，急性子入足少阴肾经，软坚化骨，能化骨鲠，以上各药共为佐药。丁香辛、甘、温，归脾、胃、肾、肺经，有温中降逆、温肾助阳之功，与附子、肉桂相合，引药入肾经，补肾阳、纳肾气，专主于肾，且本药有降逆止呃之功，与生姜相合，降脾胃逆气之功增，专治噎膈患者吞咽不下，故为使药。以上诸药，扶正与祛邪共行，配伍严谨，共奏温补脾肾、消痰逐瘀之效。

2.2 临床应用，辨证施治

临证运用附桂管食通方，当细查精详，以人为本，灵活运用，辨证施治。晚期食管癌患者为不能再进行手术、放疗、化疗或化疗后疾病进展的，多以正衰邪盛为主，治疗不可一味祛邪或是扶正，不可滥用攻伐之品，避免攻伐太过，机体不耐受或正气无力驱邪外出，闭门留寇。故前期较少使用抑瘤攻邪之品，以扶正固本为主，辅以化痰、祛瘀等治法。

临证之时，多根据患者临床症状进行加减，若口渴喜饮、肌肤干枯者，可在附桂管食通方的基础上用麦冬、石斛、玉竹以滋养阴液，麦冬味甘益脾，石斛入肾又入胃，以其甘味助肾，而不伤于热，平胃不伤于燥。玉竹甘平，得地中和湿土之味，入脾经。伴见吞咽困难疼痛明显者，合以延胡索止痛化瘀散结。纳差者，合以木香、砂仁、茯苓、炒神曲以益气健脾、消食和胃。大便溏泄者，合以补骨脂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温脾暖肾、渗湿止泻。若有情志不畅者，辅以柴胡、香附、郁金以畅达气机。

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