杨宏志从正虚邪伏辨治支气管扩张症经验

3.2 急缓分治，还需标本兼顾，序贯而治

杨教授认为急性发作时以痰热互结证与阴虚肺热证最多见。急性发作多由外邪触动伏邪而致，素体阳盛或者外感风热毒邪，亦或饮食炙煿之火上燔于肺，痰热搏结，壅阻肺络，此为痰热互结之证，多表现为咳吐大量黄绿或翠绿色脓痰，痰黏稠，咯吐不利，或伴发热、痰中带血，甚则喘息气促、胸胁胀满等，舌红或暗红，苔黄腻，脉滑数，治当清肺化痰，止咳平喘，方选桑白皮汤、清金化痰汤或柴胡陷胸汤加减。痰黄如脓或有腥臭，可加鱼腥草、金荞麦、海蛤壳等，并配合苇茎汤。此类患者痰热较重，加上清热化痰之品多苦寒，本虚之阴愈加虚损，可伍以芦根、知母、天花粉等清热养阴之品。痰多难咳，可配合轻拍背部促进痰液排出。若虚火伏匿，复感外邪，内外合邪火毒灼伤肺络，则易见阴虚肺热之证，主要表现为咯血，色鲜红，或伴有潮热、颧红、盗汗等，舌干红苔少，脉多细数，治宜滋阴润肺，宁络止血，宜择百合固金汤合用十灰散，如咯血较多，则以药汁冲服三七粉或白及粉。

缓解期常见肺脾亏虚证和气阴两虚证，多呈正气亏虚，伏邪留恋状态，杨教授强调此期治疗关键在于治虚不忘实，以免伏邪复萌。肺脾亏虚证表现为时有咳嗽，痰白如沫，部分患者顽痰难除而表现为长期咳吐少许白黏痰或黄脓痰，素有畏风自汗，易感冒，倦怠懒动，纳食欠馨，舌淡苔薄，脉细弱，治当补肺益气以固藩篱，补中健脾以绝痰源，可选用四君子汤、玉屏风散等。研究表明，补肺健脾法可减少急性发作次数，并有助于痰量减少、痰菌转阴。还需辅以苏子、橘络、金荞麦等降气化痰止咳，部分患者缓解期则表现为气阴两虚证，患者偶有干咳少痰，咽干不适，神疲乏力，或伴有午后潮热，盗汗，消瘦等，甚则持久间断痰中带血丝，舌红，苔少而干，脉细数，治须益气养阴，润清兼施，生脉散合沙参麦冬汤尤宜。研究表明，沙参麦冬汤可抑制呼吸道和肺泡炎症反应，提高机体免疫功能。如兼血虚面色无华，常择八珍汤合沙参麦冬汤益气养血，滋阴润肺，兼以清肺化痰祛伏邪。

4 病案举隅

患者，女，58岁，幼时曾患百日咳，自述“反复咳嗽、咳痰20余年，喘息4年，加重伴咯血6d”，于2021年7月3日就诊于湖北省中医院肺病科。患者20余年前开始反复咳嗽，咳吐白痰，后逐渐转为黄绿色，痰量渐多，质地渐脓，每次发作以抗生素治疗后咳嗽减轻，痰量减少，痰色变淡，但无法完全好转，曾多次外院住院治疗，CT提示双肺支气管扩张，平素间断口服桉柠蒎肠溶软胶囊、乙酰半胱氨酸泡腾片等治疗，稍有不慎则痰咳时作。4年前喘息气短加重，反复咳吐暗绿色脓痰，时有腥臭气味，伴神疲乏力、纳差懒言、畏寒易感冒，严重淡漠多寐，每年住院2~3次，痰培养多次提示铜绿假单胞菌，平时家庭氧疗、口服福多司坦片等治疗，但时咳吐暗绿脓痰，甚则喘息。6d前不慎受凉后咳喘明显加重，咳大量腥臭暗黄绿脓痰，约200mL/d，痰中兼夹红色血块，自行口服裸花紫珠片，院外静滴抗生素和化痰药6d，咳喘稍减，仍咳吐黄绿脓痰，间断咯血。刻下症：咳嗽、咳大量腥臭绿脓痰，或脓血相间，动甚喘息，胸满脘胀，烦躁焦虑，唇甲稍绀，倦怠乏力，肢冷腰酸，纳呆寐差，便结溲黄，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。处方：桑白皮15g，苏子10g，杏仁10g，浙贝15g，炒栀子8g，黄连10g，黄芩炭15g，芦根30g，冬瓜子15g，薏苡仁30g，鱼腥草15g，炙麻黄8 g，石膏10g，桔梗30g，法半夏10g，金荞麦30g，侧柏炭15 g，白茅根30g，竹茹15g，枳壳10g，炙黄芪15g，沙参20g，炙甘草6g。共5剂，水煎服，日1剂，分2次服，早晚各冲服三七粉6g。嘱患者饮食清淡，忌食肥甘厚腻及辛辣炙煿之品，避风寒，舒畅心情。

二诊：2021年7月8日，患者烦躁缓解，黄绿脓痰稍减少，咯血减轻仅见痰中少许血丝，便结转为轻微便溏，纳差乏力，胸满气短，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。药证相合，治守原法。原方去侧柏炭、炒栀子、三七粉，改黄芩炭为黄芩15g，另加炒麦芽20g。共7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2021年7月15日，患者咳痰渐减，颜色变淡，腥臭减轻，未见血丝，胸满气短改善，口干，时有咽痒咳嗽、食欲渐增，舌红苔腻微黄，脉弦细。上方去黄连、石膏，加天花粉20g，蝉蜕10g。共14剂，水煎服，日1剂。

四诊：2021年7月29日，患者咳嗽减轻，咳少许黄脓痰，稍感气短乏力，纳食可，夜寐改善，大便稍溏。上方加党参15g，五味子10g。共14剂，水煎服，日1剂。

五诊：2021年8月18日，患者偶有轻咳，晨起少许黄痰，其他时间咳少许白痰，气短乏力减轻，偶有腰酸，纳寐尚可。舌淡，苔薄白，脉沉细。处方：党参20g，生黄芪20g，炙黄芪20g，炒白术15g，茯苓20g，防风15g，百合15g，麦冬20g，五味子10g，红景天15g，金荞麦20g，鱼腥草15g，桑白皮15g，紫菀10g，橘红10g，炙甘草10g。共14剂，制成蜜丸服用，每次10g，日3次。

2021年11月随访，患者病情稳定，精神明显好转，未再咳吐黄绿脓痰和咯血，偶咳少许白痰。嘱患者继续服用丸药以固其效，避风寒，并定期随诊。

按：杨教授根据患者病史、症状和检查，西医诊断为支气管扩张症，中医诊断为肺痈，属痰热蕴肺、血瘀络损证。患者反复咳喘，母病及子，肺脾同病，津聚为痰，潴留郁久化热，滞气凝血为瘀，痰、热、瘀互结，伏留肺络酿为夙根，积损正虚，络虚邪稽，虚滞互为因果，终致正虚邪伏难出，遇感即发。总属本虚标实，虚实兼夹。该患者反复住院，痰培养多次提示铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌，考虑为细菌定植，相当于一种伏邪。现代研究认为铜绿假单胞菌可抵御抗菌药物作用，机体免疫力低下时大量繁同时攻击宿主细胞。本次发作为外邪触动伏邪，外有风热毒邪熏肺，内有痰热郁蒸于肺，内外合邪，热壅血瘀，酝酿成脓，络损血溢，故初诊以桑白皮汤、越婢加半夏汤和千金苇茎汤三方合用以清肺化痰、排脓解毒，加鱼腥草、竹茹、侧柏炭、白茅根、金荞麦以增清肺排脓之力，还可凉血止血，伍以沙参、黄芪清肺热、养肺阴、益肺气、化痰浊，另择枳壳以化痰行滞，气行痰消，三七粉止血而不留瘀，桔梗既可排脓祛痰，又可作舟楫之药，引诸药入肺经脉络。实验表明桔梗能有效减轻肺部炎症［15］。二诊出血好转，热毒有减，去炒栀子、侧柏炭、三七粉减解毒止血之力，加炒麦芽健胃消食，理气解郁。三诊、四诊疗效渐显，热毒、痰浊渐衰，酌去黄连、石膏以防寒凉太过伤阴败胃，加天花粉养阴润肺、蝉蜕搜涤伏邪并疏风止咳，择党参助黄芪补肺脾之功，选五味子补虚敛肺，纳气定喘，生津安神。五诊患者病情稳定，治以固本培元为要，当以丸药缓图，宗四君子汤、玉屏风散之意，补肺固表以御外邪之扰，健脾补中以断痰生之源。“补虚不忘实”、“炉烟虽熄，灰中有火”，辅以金荞麦、鱼腥草、橘红等蠲除肺络余毒败痰，以免邪毒复燃。

5 小结

杨宏志教授认为支气管扩张症顽难易发，痰咳咯血频作，论治殊惑，关键在于正虚邪伏、虚实夹杂和虚实益加。对于支气管扩张的治疗，攻补兼施需贯彻全程，于补重在补肺扶脾纳肾，益气养阴，固表强里，于攻重在清肺肃痰，凉血泻火，既要祛新邪，亦不忘祛伏邪，临证时根据邪正盛衰之所偏，辨明病脏所在，分清症情早晚和急缓，采取治标顾本、标本同治和治本顾标的序贯治疗，新邪宜速攻，伏邪应缓除，扶正当持久，以期邪去正自复，正旺邪不侵，伏邪亦自除。久病多郁，杨宏志还强调支气管扩张症常反复缠绵，加上惧见咯血，患者多见焦虑、恐慌，因此临床辨治当配合心理疏导，共期良效。

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