邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验

　　上述治法，总的原则不离健脾，组方的核心是四君子汤加川萆解、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研，摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。

至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者，按中医理论应属于徵块(或称积块)，多因气滞血瘀内结所致，宜用祛瘀药物治疗。50年代参与慢性肝炎之研究，该研究组不管临床分型如何。在治疗162例中，治方均配有丹参、桃仁、庶虫，或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近10多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究，认为血瘀的形成，除气滞、热迫之外，还有一个重要原因是气虚(心或肺或脾气虚)。其机理是气虚---推动无力---气血运行迟滞---血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大，肝质尚柔软或不易扪及，且无其他血瘀表现时，脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物，因祛瘀药物多有伤气、破气作用，若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。但"气为血帅"，此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。

　　肝硬化，应属中医之"积聚"、"徵瘕"范畴，肝硬化腹水则属"膨胀"之范畴。肝硬化的早期诊断，西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴，给中医药的治疗提供有利条件。当然，论治离不开辨证，辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索，我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合，并对早期肝硬化逐步拟出1首有效方--软肝煎。方药为：太子参30克、白术15克、云苓15克、川萆解10克、楮实子12克、菟丝子12克、鳖甲(先煎)30克、土鳖虫(研末冲服)3克、丹参18克、甘草6克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。

　　软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方，均取义于"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之旨。六味饮治慢性肝炎，健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化，病久伤及肝肾，故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾，病已及血分，故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服，一则以阻慢其硬化进程，再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此，早期发现、早期治疗最为重要。当然，患者的精神因素对于此病影响甚大，精神负担过重者虽浅尤深，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底，不能但见症状改善或肝功能正常便行停药，必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外，坚持太极拳之类的柔软运动，注意饮食营养及节减房事是十分重要的。

　　软肝煎加减法：肝炎所致之早期肝硬化，转氨酶高者，加黄皮树叶30克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10一15克；肝阴不足，舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10克，石斛15克，更兼剥苔者加龟板30克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30克或紫珠草30克；有黄疸者，加田基黄15-30克。

化验检查，白蛋白低，或A／G值倒置，西医多采取滴注白蛋白治疗，直接补充白蛋白，似较先进，但我认为直接给予，不如间接使之内生为佳。除辨证论治能帮助内生之外，我体会用鳖或龟约斤许加淮山30克、苡米15克炖服，每周1次或10天1次，对白蛋白的提高有较好的作用，注意不要食滞便可。

　　肝硬化晚期出现腹水，症见腹胀大而四肢消瘦，饮食不振，怠倦乏力，面色苍黄少华，甚或黧黑而无华，舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点，脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力，是一派脾虚之象，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀点，或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾，无奈腹水何。腹胀病人饮食减少，更兼运化失职，越食少，营养越不足，腹越胀，如此恶性循环，实者愈实而虚者更虚，治疗原则必先攻逐，寓补于攻，俟其腹水渐退，然后再予攻补兼施，辨证论治。攻水之法，多源于仲景的十枣汤而各有擅用，总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂，其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜。去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1-2克。可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服。服后l天之内泻下数次至十数次，甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂，或独参汤补之，但有些病人，服参汤或补益之剂，又再泻水，这又寓攻于补了。过-二日服调补之剂便不再泻，可能过些时候腹水又起，又再用甘遂攻之，攻后又加辨证论治，有得愈者。有人认为今天由于腹水机的应用，可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人。故腹水的治疗，已可不必再用下法。我则认为不然，肝硬化腹水，肝硬化是因．腹水是果，若只靠机械去除腹水，病将不治。而中药攻逐，能够治愈，必有其现在尚未知之的机理，故腹水机与攻逐之剂未可同日而语也。我用甘草水浸甘遂，此方实从民间来。广州市原工人医院治一肝硬化腹水之患者，无法治疗。劝其出院．半年后主管医生路遇病者、健康如常人，十分惊讶。问知乃服一专治臌胀之老太婆的药散泻水而愈。我院张景述老师多方寻访，从其就近之药店得知其专买甘草与甘遂而得之。当然，逐水不一定都能彻底治愈，但能有愈者则其机理不止于去腹水那么简单了。西药利尿剂种类不少，速尿等利尿之作用甚强，为什么对于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢?我认为治腹水而只知利尿，不但无益反而有害。因为利尿多伤阴，一再损害肝肾之阴，容易引发肝昏迷或大出血。土壅木郁，攻逐运化，攻补兼施，肝阴不伤，脾得健运，腹水不再起，则以健脾补肝肾，稍加活血之品，可望带病延年，少数或可治愈。

　　攻逐之法，会不会引起大出血，根据近10多年来的文献报道及个人之经验，不会引起大出血，因逐水减轻门静脉高压。肝硬化腹水患者往往舌下静脉曲张，经泻水以后，舌下静脉曲张之程度往往减轻，足以为证。中国中医研究院西苑医院，亦曾研究治疗肝硬化腹水，我向他们请教，他们也主张攻逐法治腹水，治疗100多例，未见因攻逐而大出血者。他们喜用黑白丑末调粥服以攻逐腹水。当然，攻逐治腹水只是比较常用之法，若体质过虚，强用攻伐必死。我曾治1例肝吸虫性肝硬化腹水患者，病已重危，家人已为其准备后事。诊其面色苍白无华，气逆痰多，说话有气无力，纳呆。腹大如鼓，静脉怒张，肝区疼痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡舌嫩苔白厚、脉细弱。此脾虚不运，水湿停留所致，人虚至此，不宜攻逐，治疗以健脾为主，兼予养肝驱虫。处方：①方：高丽参9克、陈皮1．5克(炖服)，以健运脾阳；②方：太子参12克、云苓9克、白术12克、首乌15克、菟丝子12克、丹参12克、楮实子9克、谷芽24克、芜荑9克、雷丸12克、甘草5克。两方同日先后服、第2天精神转佳，尿量增多，能起床少坐。照此治则加减用药，20剂后腹水消失，能步行来诊。数月后能骑自行车从顺德到广州。可见健运脾胃以化湿亦治肝腹水之一法也。可攻不可攻在于辨证。

　　肝硬化腹水并发上消化道出血时，宜急用止血法，可用白及粉、三七粉各3克顿服，日4次，或用云南白药每日8克分服。若出血过猛，采用西医之三腔二囊管压迫法，或手术结扎胃底和食管曲张静脉等处理为宜。

　　并发肝昏迷宜用安宫牛黄九，半粒开水溶化点舌；半粒灌服或鼻饲，再随证治之.

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