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邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验

  • 文章导读:

            慢性肝炎反复难愈,而且容易引起肝炎后肝硬化,早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分,怎样寻找一条更有效的根治途径和方药,是目前急待解决的课题。

      西医对本病的认识是:肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制,继而释出病毒颗粒,在潜伏期和急性期引起病毒血症,并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死,在恢复期常被机体免疫反应所清除。无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤,若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎,恢复期中病毒被清除而获得痊愈;若免疫低下则病情较轻微,形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者;若抑制性T细胞数量和质量缺陷,自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏,则表现为慢性活动性肝炎;若免疫反应亢进,HBsAb产生过早过多,并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物,导致局部过敏坏死反应,则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。

      各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时,肝细胞坏死呈局灶性,慢迁肝炎病变与急性肝炎相似,但程度较轻,慢活肝炎病变则较急性肝炎为重,可形成桥状坏死,并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识,辨证时多着眼于肝,治疗亦以调肝为主,或清肝热,或清肝利湿,或舒肝解郁,或养肝阴,总不离乎肝脏。

      根据脏腑学说可知,祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异,如《医学入门》所说:"肝之系者,自膈下着右胁肋,上贯膈入肺,中与膈膜相连也。"但从生理上看,则大不相同。西医所论肝脏,属消化系统,主要参与三大代谢,是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看,这种消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外,更主要是属于脾的功能(脾主运化)。再从临床上来看,慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症,亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此,本病病位不单在于肝,更重要在于脾,从脏腑辨证而论,应属肝脾同病而以脾病为主之证。

      本病的病因病机:若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆,则发为急性肝炎;若患者脾气本虚,或邪郁日久伤脾气,或肝郁日久横逆乘脾,或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳,均可导致脾气虚亏,而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚),故此慢性肝炎之本乃为脾虚。

      在疾病发展过程中,由于脾虚不运,可致湿浊内生,湿郁日久则可化热;或气血运行失畅,而致瘀血内留;或气血生化之源不足,阳损及阴,而致肝阴不足;或脾虚及肾,而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候,始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。

      从论治的角度来看,根据《难经·七十七难》:"见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。"张仲景赞成此说,于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说:"夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。"根据这一宝贵的理论,治肝炎应注意"实脾",故提出健脾补气,扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。

      笔者在"实脾"这一思想指导下,积累了一些经验.拟一方名"慢肝六味饮",方药配伍如下:党参(或太子参)15-30克,云茯苓15克,白术12一15克,甘草5克,川萆解10克,黄皮树叶15-30克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以"实脾",用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊,川萆解入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白、少气自汗,倦怠乏力,身重,食欲不振,胁部不适感,腹胀便溏,舌淡嫩,或舌体胖有齿印、苔白或兼浊,脉虚弱。

          若患者同时有其他兼夹证候出现时,则可根据辨证所得,采取适当的兼治法,在上方的基础上加减用药,其加减法为:

      脾虚较甚,并见气短声低,精神不振的,加黄芪15--25克。

      兼湿浊上泛,并见脘闷,恶心呕吐,舌苔厚浊,脉缓滑者,加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。

      若湿浊中阻,以身肢困重,腹胀便溏明显者,加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。

      兼肝气郁结,并见胁痛较明显,易急躁,头晕,头痛、脉兼弦者,加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。

      兼肝阴不足,并见头目眩晕,失眠多梦,舌边尖红,苔少,脉弦细弱稍数者,加桑寄生30克(或桑椹15克)、旱莲草12克、女贞子(或五味子)12克,以太子参20克易党参,去川萆解,以养肝阴。

          兼肾阴虚,并见面白唇红,头晕,睡眠不佳,口干咽燥,腰膝酸痛,舌质红嫩,苔薄白或苔少,脉细数而弱者,加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克,以太子参18克易党参、淮山药12克易白术

      兼肾阳虚,并见面色青白或晦黯,精神不振,腰腿酸痛,四肢欠温,脉兼迟或稍沉者,加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(局服)、楮实子10克,以温补肾阳。

      兼血瘀阻络、并见面色黧黑或唇色紫黯,胁痛明显,胁下徵块(肝大,质较硬易扪及),舌质紫暗,或有瘀点。脉弦缓或涩者,加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、庶虫(又称土鳖)10克,以活血祛瘀。

      兼湿郁化热,并见有口苦.小便黄浊,或轻度黄染,或低热,舌嫩红,苔黄白厚浊,脉虚数者,加金钱草25克、田基黄(或鸡骨草)25克、土茵陈25克,以太子参18克易党参,以清利湿热。

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