邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验

        慢性肝炎反复难愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分，怎样寻找一条更有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。

　　西医对本病的认识是：肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制，继而释出病毒颗粒，在潜伏期和急性期引起病毒血症，并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死，在恢复期常被机体免疫反应所清除。无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤，若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎，恢复期中病毒被清除而获得痊愈；若免疫低下则病情较轻微，形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者；若抑制性T细胞数量和质量缺陷，自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏，则表现为慢性活动性肝炎；若免疫反应亢进，HBsAb产生过早过多，并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物，导致局部过敏坏死反应，则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。

　　各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时，肝细胞坏死呈局灶性，慢迁肝炎病变与急性肝炎相似，但程度较轻，慢活肝炎病变则较急性肝炎为重，可形成桥状坏死，并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识，辨证时多着眼于肝，治疗亦以调肝为主，或清肝热，或清肝利湿，或舒肝解郁，或养肝阴，总不离乎肝脏。

　　根据脏腑学说可知，祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异，如《医学入门》所说："肝之系者，自膈下着右胁肋，上贯膈入肺，中与膈膜相连也。"但从生理上看，则大不相同。西医所论肝脏，属消化系统，主要参与三大代谢，是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看，这种消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外，更主要是属于脾的功能(脾主运化)。再从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此，本病病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。

　　本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚)，故此慢性肝炎之本乃为脾虚。

　　在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候，始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。

　　从论治的角度来看，根据《难经·七十七难》："见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。"张仲景赞成此说，于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说："夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。"根据这一宝贵的理论，治肝炎应注意"实脾"，故提出健脾补气，扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。

　　笔者在"实脾"这一思想指导下，积累了一些经验．拟一方名"慢肝六味饮"，方药配伍如下：党参(或太子参)15-30克，云茯苓15克，白术12一15克，甘草5克，川萆解10克，黄皮树叶15-30克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以"实脾"，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆解入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白、少气自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，胁部不适感，腹胀便溏，舌淡嫩，或舌体胖有齿印、苔白或兼浊，脉虚弱。

      若患者同时有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：

　　脾虚较甚，并见气短声低，精神不振的，加黄芪15--25克。

　　兼湿浊上泛，并见脘闷，恶心呕吐，舌苔厚浊，脉缓滑者，加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。

　　若湿浊中阻，以身肢困重，腹胀便溏明显者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。

　　兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁，头晕，头痛、脉兼弦者，加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。

　　兼肝阴不足，并见头目眩晕，失眠多梦，舌边尖红，苔少，脉弦细弱稍数者，加桑寄生30克(或桑椹15克)、旱莲草12克、女贞子(或五味子)12克，以太子参20克易党参，去川萆解，以养肝阴。

      兼肾阴虚，并见面白唇红，头晕，睡眠不佳，口干咽燥，腰膝酸痛，舌质红嫩，苔薄白或苔少，脉细数而弱者，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参18克易党参、淮山药12克易白术。

　　兼肾阳虚，并见面色青白或晦黯，精神不振，腰腿酸痛，四肢欠温，脉兼迟或稍沉者，加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(局服)、楮实子10克，以温补肾阳。

　　兼血瘀阻络、并见面色黧黑或唇色紫黯，胁痛明显，胁下徵块(肝大，质较硬易扪及)，舌质紫暗，或有瘀点。脉弦缓或涩者，加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、庶虫(又称土鳖)10克，以活血祛瘀。

　　兼湿郁化热，并见有口苦．小便黄浊，或轻度黄染，或低热，舌嫩红，苔黄白厚浊，脉虚数者，加金钱草25克、田基黄(或鸡骨草)25克、土茵陈25克，以太子参18克易党参，以清利湿热。

[1] [2] 下一页