缪希雍竹叶石膏汤证及承气汤证案

   章衡阳铨部患热病，病在阳明，头痛，壮热，渴甚且呕，鼻干燥，不得眠，疹其脉洪大而实。仲淳故问医师。医师曰：阳明证也。曰：然。问所投药？曰：葛根汤。仲淳曰：非也。曰：葛根汤非阳明药乎？曰：阳明之药，表剂有二：一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤；今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜。白虎汤加麦门冬 竹叶，名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌，镇坠能下胃家痰热；解肌 热散则不呕，而烦躁 壮热皆解矣。遂用大剂竹叶石膏汤疏方与之，且戒其仲君曰：王翦取荆非六十万人不可，李信二十万人则足矣。临别去，嘱曰：斯时投药，五鼓瘥；天明投药，朝餐瘥。已而果然。或谓：呕甚，不用半夏何也？仲淳曰：半夏有三禁，渴家 汗家 血家是也。病人渴甚而呕，是阳明热邪炽甚，劫其津液，故渴；火邪上升，故呕。半夏辛苦温而燥，有毒，定非所宜。又疑其不用甘草何也？曰：呕家忌甘，仲景法也。

   按：此证以壮热 脉洪大而实为主证（处方用药的方向），以头痛，渴甚且呕，鼻干燥，不得眠为附属症状（对症治疗 可治可不治——可随主证治愈而消失），方用竹叶石膏汤。葛根汤 白虎汤同是治阳明病的但功效相差很大，葛根汤 可鼓舞阳气，用于正气相对虚弱者以鼓邪外出。白虎汤 清散之方药，用于正盛邪实之证以散邪外出。王翦 李信之比恰倒好处。植根于经典的医生多有添一症则添一药的习惯，但添药不可妨害主证的治疗，半夏 甘草之禁寓意深刻。
　

医案之二

（一）高存之邻人卖腐者，伤寒发哕，两日夜不醒人事。其子乞方，仲淳问曰：汝父当时曾头痛 身热乎？曰：然。曰：曾服汗药乎？曰：未也。曾吐 下乎？曰：未也。仲淳因索伤寒书检之，其方类用干姜 柿蒂 丁香及附子等温热之药，末条仅载白虎汤一方。仲淳思之曰：伤寒头痛 身痛 口渴，本属阳明热邪，传里故身凉 发哕，未经汗 吐 下，邪何从而出？第二其人年老多作劳，故于白虎汤中加人参三钱。二剂立起。

  （二）姚平子伤寒，头痛，身热，舌上苔，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不属者。一医以其体素弱，病久虚甚，意欲投参少许。仲淳叱曰：参一片入口死矣。亟以大黄一两，栝楼两枚，黄连 枳实下之。主人惊疑，不得已减大黄之半。二剂便通，热立解，遂愈。

   按：两案都为阳明变证。一为中虚外邪内陷：初病‘头痛 身热’而后‘身凉 发哕’为外邪入里，又因未经汗 吐 下可按阳明病治之，处方白虎汤加人参以补中气托邪外出。二为中焦邪实：‘舌上苔’苔厚为邪气甚；‘胸膈饱闷 奄奄气似不属者’为实邪阻滞 气机不得通降。故禁人参之助邪而以大黄下之，内含承气汤之意。中医治病辨证是关键，正邪虚实不分怎可开药？慎之！慎之！