运用经方疗心肝病—蒋健教授临证经验

      今人与古人体质不同，栽培药材药效有异，并病合病千变万化，经方虽效，临证时有力不从心之感。上海中医药大学附属曙光医院内科蒋健教授在临床上常以经方与其它方剂合用治病，兹介绍其以此法治疗心病与肝病的验案数则。

　　甘麦大枣汤合越鞠丸、左金丸治疗脏躁

　　费某某，女，59岁。悲伤欲哭、寐差3周余，情绪不舒则胃脘嘈杂，泛酸，舌偏红，苔薄黄，脉细弦。辨为脏躁。治则与方药：宁心安神，疏肝解郁；甘麦大枣汤合越鞠丸与左金丸加味：淮小麦30g，炙甘草9g，大枣15g，香附15g，山栀9g，川芎10g，苍术6g，神曲9g，川连6g，吴茱萸6g，柴胡9g，白芍15g，旋覆花9g，砂仁3g，煅瓦楞30g，酸枣仁15g，7剂。二诊：服药1剂即感心情舒坦，不再悲伤欲哭，睡眠改善，嘈杂、泛酸均愈。喉中有梗阻感，略有痰，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。原方去川连、吴茱萸；加半枝莲15g，继服7剂。

　　脏躁多由思虑悲哀过度，心肝失养，导致神魂不安，甘麦大枣汤主之自不待言。肝木易侮土，故情绪不舒则嘈杂、泛酸，舌偏红为肝郁化火之象，配合越鞠丸加柴胡、白芍疏肝行气解郁；左金丸清肝泻火。蒋老认为脏躁多由肝郁，甘麦大枣汤药简效佳，如配疏肝解郁之品，其效宏。

　　桂枝加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤合定志丸治疗盗汗并神思恍惚

　　季某，女，36岁。盗汗并神思恍惚4年。冬天寒冷季节盗汗更加严重，盗汗翌日神思恍惚，心慌，全身四肢乏力，伴少寐多梦，胸闷，口干而苦，易腰酸，面色欠华，舌淡红，苔薄黄，脉细。辨证属心血不足、神难守舍。治则与方药：养血安神，收敛止汗。桂枝加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤合定志丸加减：桂枝9g，白芍9g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，浮小麦30g，甘草15g，大枣10g，黄芪30g，茯苓12g，五味子6g，远志6g，菖蒲12g，糯稻根30g，碧桃干30g，14剂。二诊：服药2剂，盗汗即明显减少，神思恍惚明显减轻，其他伴随诸症均减轻，面色好转，惟后脑痛，健忘，嗜睡，另以它药调理而善。

　　汗乃心之液，汗血同源。长年盗汗可致心血暗亏，血不养心则心神浮越，甚则神思恍惚。以桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫、固摄止汗；以甘麦大枣汤甘缓和中，养心安神；以定志丸加强宁心安神的作用，其余黄芪、五味子、碧桃干、糯稻根亦有益气固表，敛汗安神之功。数方取长补短，调和营卫，敛阳入阴，安神涩汗。

　　旋覆花汤合丹参饮、桃红四物汤治疗肝着

　　史某某，女，50岁。2年前开始出现胸闷，每以手捶胸则舒，伴背脊痛，胃脘胀，自觉胃内容物上冲至咽，大便干，腰痛，目糊，舌暗红，苔薄白腻，脉细弦。诊为肝着（瘀阻型）。治则与方药：活血化瘀，益肾润肠。旋覆花汤合丹参饮、桃红四物汤加味：旋覆花10g，茜草30g，葱白少许，丹参15g，檀香5g，砂仁3g，桃仁12g，红花6g，当归15g，赤芍9g，白芍9g，川芎12g，鸡血藤30g，续断12g，杜仲15g，补骨脂12g，黑芝麻24g，胡桃肉15g，金银花9g，槐角15g，煅瓦楞30g，茶叶若干，14剂。二诊：服药2周，持续2年之胸闷不再，不需捶胸求舒，腰痛减半，大便易解，仅背脊牵紧不适未除。

　　《金匮要略》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。”肝藏血喜条达，其络布胁络胸，如肝经气血郁滞，可影响胸中气机不利而现胸闷，捶打或按揉可使胸胁气血通行而气机暂得舒展。旋覆花汤方(茜草代新绛)善通肝络而行肝经气血郁滞，配合丹参饮、桃红四物汤加鸡血藤加强活血化瘀之力，另以补肾润肠治疗兼症。肝着一举而愈。

　　枳实薤白桂枝汤合膈下逐瘀汤治疗胸痹

　　蒋某某，女，61岁。近日胸闷严重难以透气，伴胃脘胀而隐痛，乏力，舌淡红，苔白腻，脉细弦（未及结代脉）初次诊断为瘀阻型胸痹。治则与方药：活血化瘀行气，丹参饮、炙甘草汤合芍药甘草汤加减：丹参30g，檀香6g，砂仁3g，白芍30g，炙甘草15g，白芷30g，肉桂10g，党参15g，半夏15g，枳壳12g，青皮12g，陈皮12g，菖蒲12g，麦冬12g，红花3g，续断10g，7剂。二诊：胃痛止，但胸闷难以透气依然，有时胸痛，舌质同上，察舌下静脉瘀曲，苔白腻，脉细缓。诊为痰瘀互阻型胸痹。治以通阳散结，祛痰化瘀止痛。改投枳实薤白桂枝汤合膈下逐瘀汤加减：全瓜蒌30g，薤白15g，桂枝10g，枳壳12g，半夏12g，红花5g，桃仁10g，赤芍15g，川芎10g，元胡10g，香附15g，青皮10g，陈皮10g，生蒲黄10g，炙乳香3克，炙没药3g，降香10g，郁金12g，生山楂20g，白芷30g，白芍30g，甘草10g，7剂。三诊：胸闷难以透气改善，大便质稀日行2～3次，舌脉同前。原方14剂。四诊：当时三诊服药期间胸闷难以透气感明显好转几近消失，后虽停药月余，再无胸闷发生，大便也恢复正常。

　　胸闷、胃痛病位在胸、胃，初诊仅投活血行气、缓急止痛之品，虽胃痛即止，但胸闷未减。《金匮要略》指出：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”条文说明病位由胸心扩及脘胁，形成了胸胃胁并病之证候。初诊忽略了舌苔白腻痰湿之象，加之舌下静脉瘀曲，乃痰瘀交阻之象，故二诊改投枳实薤白桂枝汤以通阳开结祛痰，膈下逐瘀汤加生蒲黄、炙乳没、降香、郁金、生山楂、白芷、芍药、甘草等品以活血化瘀止痛。诸药合用，使胸阳复，痞结开，痰浊去，瘀血削，则痛闷诸症自减，停药月余亦无不适。