薛伯寿救治急性脑干脑炎验案1例

薛伯寿教授是我国著名中医学家蒲辅周先生的入室弟子, 跟师13 年之久, 得其真传, 继承发扬了蒲老融伤寒、温病、疫病为一炉擅治外感热病的学术思想。我们有幸跟薛师诊治急性脑干脑炎1 例, 其高超的医术令我等扼腕折服。现介绍如下。

患者, 男, 20 岁, 北京大学学生, 首都医科大学附属北京宣武医院住院号: 434295。该患者于2006 年9 月初曾在王府井街头无偿义务献血400 ml。10 月5 日无明显原因出现发热,体温38 ℃, 伴乏力、咽痛等。上述症状缓解后, 10 月12 日晚突感左侧手指麻木, 伴周身乏力, 未加重视。10 月21 日中午如厕, 即感左侧肢体活动不便, 手不能持物, 言语不清, 左口角下垂, 左侧鼻唇沟变浅,无头痛及恶心呕吐, 就诊于某三级甲等医院, 检查头、颈X 射线断层扫描术(CT) 平扫未见异常, 诊断“轻瘫待查”。即日晚诸症逐渐加重, 左侧肢体活动不能而急诊入院, 当时体温36.5 ℃, 神志清醒, 构音不清, 左侧肢体肌力0 级, 左巴氏征阳性, 无二便失禁。10 月22 日颅脑核磁共振成像术(MRI) 平扫显示: 双侧桥脑大面积异常信号, 约占桥脑的2/3,T1WI 为稍低信号, T2WI 为高信号。印象: ( 1) 右侧桥脑及右侧顶叶缺血性改变, 其中右侧桥脑、右侧顶叶病灶较新鲜。( 2) 双侧颞部蛛网膜囊肿可能。住院诊断: ( 1) 脑梗塞? ( 2) 脑血管炎? ( 3) 红斑狼疮及淋巴肿瘤待除外。治疗用低分子肝素、血栓通、凯时等, 症状无改善。10 月23 日晚加甲强龙500 mg, 每24 h l 次静脉滴注。血常规: 红细胞(RBC) 6.04 ×1012/L, 红细胞平均体积(MCV) 78.8 fL, 红细胞平均重量(MCH) 25.5 pg, 淋巴细胞百分数( LYM %) 13.1%; 免疫球蛋白G( IgG) 2140 mg/dl,补体C3160.0 mg/dl, 抗线粒体抗体M20.21, 红细胞沉降率( ESR) 34mm, 尿常规、血生化、血浆同型半胱氨酸正常, 梅毒血清特异抗体测定、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体检测、风湿免疫各项均为阴性, 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常, 凝血五项: 纤维蛋白原定量( FBG)4.74 g/L, 活化部分凝血活酶(APTT) 52.2 秒, 凝血酶原时间( PT) 、凝血酶原活动度( PT %) 、国际标准化比值( INR) 、凝血酶时间( TT)在正常范围。心电图大致正常, 胸部X 线片未示异常。特邀首都医科大学附属北京宣武医院专家会诊, 拟诊“急性播散性脑脊髓炎”, 遂转该院继续治疗。

10 月25 日, 转入后行头颅、胸椎、腰椎MRI 平扫+强化, 胸椎、腰椎未见明显异常, 桥脑见异常信号, T1WI 为低信号, T2WI 为高信号。头颅MRI 平扫+强化提示: 双桥脑( 偏右侧) 异常信号, 脱髓鞘( 可能性大) ? 两侧前内侧颞部蛛网膜囊肿。腰椎穿刺术后报告: 脑脊液压力(CSF) 220 mm H2O; 脑脊液颜色透明度: 无色、清晰透明; 细胞计数10 ×106/L; 脑脊液葡萄糖、蛋白定量、氯化物正常; 脑脊液白蛋白(ALB)0.017140; 脑脊液免疫球蛋白测定IgG1.492 g/L, 脑脊液寡克隆区带阴性, 髓鞘碱性蛋白(MBP) 测定值1.67, 病毒全项未见异常。血清感染免疫检验: 风疹病毒lgM(RV- lgM) 阳性和风疹病毒lgG(RV- lgG) 阳性滴度1:80; 巨细胞病毒lgG(CMV- lgG) 阳性滴度1: 28; 单纯疱疹病毒(HSV- lgG) 阳性滴度1: 512。

入院诊断: ( 1) 急性播散性脑脊髓炎? ( 2) 多发性硬化?
治疗: ( 1) 停用抗凝药。( 2) 继用甲强龙。( 3) 甘油果糖、阿昔洛韦、施捷因、必存、β- 七叶皂甙钠等静脉滴注。但无明显疗效。

10 月29 日, 请薛老诊治。患者语言不清, 左眼闭合不利, 口角下垂, 舌体不灵活, 左上下肢近端肌力1 级、远端肌力0 级, 膝踝阵挛阳性, 巴氏征阳性。左肩半脱位三寸余, 极度乏力, 汗出淋漓, 每日需换衣服5～7 次, 卧床不动, 轻微头痛, 头目眩晕, 口渴,眠差, 饮食无味, 无发热恶寒, 稍有恶心, 面色潮红,唇红, 大便干, 小便色黄。舌略红, 苔黄厚腻, 两寸脉大而滑数。薛老认为: 凶险暴病, 多为温病, 病由献
血, 正气顿虚, 感邪未能透出, 邪毒内蕴深伏, 直中内陷, 侵及元神之府, 经络闭阻, 神明失司诸症已见, 舌质不红绛尤为危重, 说明起病急暴, 神明正气被郁遏, 若失控即可导致暴亡! 治宜清营透气, 宣闭解毒,升清降浊。以四妙勇安汤( 金银花、玄参、当归、甘草) 、清营汤( 犀角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘) 、升降散( 白僵蚕、全蝉蜕、姜黄、川大黄) 复方加减, 取《疫疹一得》清瘟败毒饮之意而灵活选用诸方。拟方: 银花炭12 g, 银花18 g,玄参18 g, 当归尾12 g, 生甘草15 g, 蝉衣6 g, 僵蚕10 g, 片姜黄10 g, 酒军8 g, 郁金10 g, 赤芍12 g, 防风10 g, 连翘15 g, 丹参15 g, 胆星10 g, 羚羊粉1.2 g( 分4 次冲服) , 黄连10 g, 生地15 g, 炒栀子10 g, 豆豉15 g。水煎服, 每日4 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次口服。嘱其要树信心, 心要静, 防外感, 及时用干毛巾擦干汗液, 适时加减衣被, 饮食宜清淡慎厚腻辛辣。

11 月1 日二诊: 患者疲乏无力好转, 汗出尚较多然较前减少, 头痛已止。左侧肢体已可渐活动, 睡眠较前安稳, 舌略暗稍红, 苔转薄微黄腻, 寸脉弦滑较前略减。家长述舌苔每天有或厚或薄的不同变化。问曰: 是否加用止汗药? 薛老云: 病汗不可止, 汗为邪毒外透、分消有益之象, 慎防着凉郁闭, 导致邪毒不能外出, 邪毒消退汗自止。舌苔退而复生为邪正相争的反应, 正气逐邪, 祛一层, 再起一层, 邪透解净舌苔方正常, 此为伏邪温病特点, 治则同前, 守方加三七粉3 g 以补气活血, 炒枣仁18 g 以养血安神, 重用黄芪30 g, 加地龙10 g, 即合用黄芪赤风汤, 且寓补阳还五汤之意。

11 月5 日三诊: 两天前因着凉后咽痛, 嘱其多饮水而解, 未用其他药物, 药后精神更有好转, 面色转红润, 左上肢近端肌力II 级, 左下肢在床上可左右移动, 踝关节、趾关节皆不能活动, 纳增, 小便色黄较前浅, 大便调畅。舌偏红, 苔薄根部淡黄微腻, 上感未见病加重, 其病已控制发展, 效不更方, 守方加天麻12 g、木瓜10 g、全蝎4 g 可疏经活络。嘱其以小米、薏米、大米、荷叶煮粥以益胃津, 升清阳; 要闭目养神, 全身放松, 缓慢地呼吸, 适度锻炼。

11 月9 日四诊: 药后出汗减少, 翻身较前有力,左上、下肢近端肌力增为III 级, 左手腕可活动, 左手中指能屈曲。昨天开始前胸、后背可见密集小如粟粒大如绿豆斑疹, 薛教授仔细观察, 认为属温病斑疹,指出此为邪毒郁而外达之象, 可分消内在毒瘀, 观此患者斑疹形态松浮洋溢,色泽红活荣润, 初始略痛,斑疹出后精神转佳, 呼吸调畅, 睡眠较深, 为邪毒外透病减之征。矢气特臭, 大便日一次, 排出畅快, 小便亦畅, 食纳较好。手指能活动显示远端肌力开始恢复之兆! 舌红稍赤, 舌苔根部淡黄腻, 右手脉弦滑。患者斑疹同见, 更为病入营血之征, 舌质也转红而稍赤,病虽深重, 而正气尚可与之相搏, 且神色好转。守方加减。拟方( 1) 银花炭12 g, 银花18 g, 玄参18 g, 赤芍12 g, 防风8 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 炒栀子10 g, 生地15 g, 丹参15 g, 麦冬12 g, 黄连8 g, 焦大黄5 g, 胆星8 g, 连翘15 g, 郁金10 g, 菖蒲8 g, 川贝8 g, 生甘草15 g, 蝉衣5 g, 僵蚕8 g, 姜黄8 g, 豆豉12 g, 三七粉3 g( 分2 次冲服) , 全蝎4 g, 干地龙10 g。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。( 2) 竹叶10 g、白茅根30 g、荷叶20 g 煎水代茶饮。( 3) 羚羊粉6 g 加牛黄2.5 g 装胶囊共36 粒, 每次2
粒, 每日2 次口服, 可增强解毒之用。

11 月12 日五诊: 手腕可抬平, 食指、中指、无名指恢复内收, 功能运动较前灵活, 斑疹遍及前胸后背, 环绕喉结处, 后背已融合成片, 无痛痒感, 斑疹红活, 口不渴, 小腿拘急抽搐, 近2 日未解大便, 舌边偏右侧有玉米粒大小瘀斑, 色红绛, 唇干红, 脉弦滑。斑
疹极多, 为热毒炽盛, 毒瘀相结, 灼伤营血, 拘急动风。治以凉血散血, 解毒化斑为主, 处方: 银花炭12 g,银花15 g, 玄参18 g, 赤芍12 g, 生黄芪30 g, 当归尾10 g, 炒栀子12 g, 生地15 g, 麦冬12 g, 丹参15 g,生石膏40 g, 花粉15 g, 焦大黄8 g, 胆星8 g, 连翘15 g, 蝉衣5 g, 僵蚕10 g, 知母10 g, 生甘草12 g, 羚羊粉0.6 g( 分2 次冲服) , 郁金10 g, 菖蒲8 g, 豆豉12 g, 干地龙10 g, 泽兰10 g, 全蝎4 g, 白芍12 g。水煎服, 每日2 次。片仔癀1/4 片, 每日2 次。牛黄胶囊2 粒, 每日2 次。www.tcmer.com中医人收集整理.

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