汪机运用化湿法验案浅析

汪机,字省之,生于明天顺七年(1463年) ,卒于明嘉靖十八年( 1539 年) ,享年76 岁,徽州祁门(今安徽省祁门县)人。汪氏世居祁门县城内之石山坞(又称南山朴墅) ,故号“石山居士”,人称汪石山。汪机乃明代杰出的医家,新安医家中最有代表性的人物之一。汪机力倡补气,临床擅用人参、黄芪,他在《营卫论》中引用《内经》言[ 1 ] :“经曰,阴不足者,补之以味,参、芪味甘,甘能生血,非补阴而何? 又曰,阳不足者,温之以气,参、芪气温,又能补阳。故仲景曰,气虚血弱,以人参补之。可见参、芪不惟补阳,而亦补阴。”“东垣曰血脱益气,仲景曰阳生阴长,义本诸此。世谓参、芪补阳不补阴,特未之考耳。”可见,汪机用参、芪不仅是为了补气,也考虑到补阴,这是汪机用参、芪的独特之处。汪机在《营卫论》中强调的补营气已兼气血阴阳,也就是人身的元气,又根据营气由脾胃水谷之精所化生,随即强调了营气与脾胃的关系,他认为“诸病亦多生脾胃”,参、芪则为“补脾胃之圣药”。经云:“诸湿肿满,皆属于脾”[ 2 ] ,无论外湿病、内湿病,其病变部位多以脾为中心,脾虚运化水湿无力而生湿,脾的运化有赖于阳气的温煦气化,因此运用参、芪为君益气升阳健脾,不失为一显效的化湿大法。

在学术上,汪机宗东垣、丹溪两家学说。其父汪渭曾言:“东垣主于升阳补气,丹溪主于滋阴降火,若阴虚阳亢,当合东垣、丹溪两法治之。”[ 3 ]这一补气、滋阴融合运用的思想,对汪机影响较深,他的补营学说即是这一思想的很好体现。因此汪氏在补气时多配伍麦冬、白芍等清润之品,从而防止化湿的同时伤及脾胃之阴。汪氏对湿病的治疗多从益气升阳、健脾化湿入治,其学术思想从以下3例病案颇有体现。本文所选案例皆出自《石山医案》。

益气健脾化湿

“一妇经行, 泻三日, 然后行。诊其脉, 皆濡弱。曰:此脾虚也。脾属血属湿,经水将动,脾血已先流注血海,然后下流为经。脾血既亏,则虚而不能运行其湿。故作参苓白术散,每服二钱,一日米饮调下二三次,月余经行不泻矣。”辨证分析:每遇经行前后或正值经期,大便溏薄或清稀如水,日解数次,经净渐止者为“经行泄泻”,又称“经来而泻”[ 4 ]。经行泄泻较早见于《陈素庵妇科补解》,认为此症乃由脾虚所致。汪氏亦认为病因脾虚,脾为气血生化之源,属血,脾为湿土,喜燥恶湿,每于月经将至,脾所化生的血液先入血海,然后下流为经血,则脾血亏虚。脾主运化,脾虚则运化功能失职,湿不化,下渗大肠而为泄泻。

论治分析:本病多虚,素体脾虚,经行时气血下注血海,脾虚益甚,运化失职,湿浊不化,下走大肠,则经行泄泻。汪氏选用参苓白术散,“每服二钱,一日米饮调下二三次,月余经行不泻矣”。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,功用益气健脾,渗湿止泻,主治脾虚挟湿证。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药,与扁豆、薏苡仁等配伍,补中气,助脾运,渗湿浊,恢复脾胃受纳与健运之职,则诸症皆除。

参苓白术散原方水煎服或作散剂,每服6g,枣汤调下,大枣在《神农本草经》中载为补中益气,养血安神,缓和药性之品,助补益脾气。汪氏选用米饮调下可能为仿大枣之意。升阳补气化湿

“一妇年逾五十,病痢半载余,医用四物凉血之剂及香连丸愈增,胃脘腹中痛甚,里急后重,下痢频并嗳气,亦或咳嗽,遍身烦热。予为诊之,脉皆细弱而数。曰:此肠胃下久而虚也。医用寒凉愈助降下之令,病何由安? 经云:下者举之,虚者补之。其治此病之法欤。遂以参、术为君,茯苓、芍药为臣,陈皮、升麻为佐,甘草为使,研末每服二钱,清米饮调下,一日二次或三次,遂安。”

辨证分析:痢疾是因外感湿邪疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。[ 5 ]痢疾的病位在胃肠,其辨证当察虚实,辨寒热。本案妇人已病痢半载余,必然体虚,属虚寒痢,因虚生热,故脉细而数。

论治分析:汪氏以参、术甘温益气除湿为君,茯苓、芍药淡渗利湿、酸敛止泻为臣,陈皮、升麻降浊气、升阳气为佐,甘草调诸药为使。刘完素曰:“以白术之甘,能入胃而除脾胃之湿,芍药之酸涩,除胃中之湿热,四肢困,茯苓之淡泄, 能通水道走湿, 此三味, 泄痢须用此”。[ 6 ]诸药共用,补脾益气而不滋腻壅滞,升阳降浊以理气,透热以祛外邪。

益气清热化湿

“侍御程公,形色清脆,年逾四十,素善饮,形色苍热。病头痛,恶食泄泻,小便短少,午后恶寒发热。医用二陈、平胃、五苓共一服,治不退,反增腰腹拘急。邀予诊视。脉皆濡弱颇弦而驰。曰: 耗血伤胃, 惟酒为甚。复加以时热,外伤其气。内外两伤,法当从补。若用草果、槟榔、常山、半夏躁烈之剂,譬犹抱薪救火,宁不益其病耶? 遂以人参二钱,黄芪钱半,以益皮毛,不令汗泄;白术、茯苓、石膏、麦冬各一钱,以导湿热,不使伤胃;知母、青皮、神曲、黄芩、归身、川芎、柴胡各七分,以消积滞而和表里,少加甘草三分,煎服十余帖,疟止。后以参苓白术散常服,收功。”

辨证分析:本案因素善饮,又感外邪时热,内外两伤而致疟,以午后恶寒发热为典型症状。汪氏认为,患者善饮,耗血伤胃,复感外邪,又伤气,气血已伤,仅用二陈、平胃、五苓之剂不能和表里、祛半表半里之邪;若用草果、常山等燥烈之剂则易伤阴,使火热愈旺。论治分析:《明医杂著·疟病证治》说:“邪疟及新发者,可散可截;虚疟及久者,宜补气血。”汪氏也言“内外两伤,法当从补”。用参芪补气益卫气,固皮毛,止汗泄,又加清热化湿之剂,消积滞、和表里,待疟止,常服甘淡扶脾之参苓白术散而痊愈。《太平惠民和剂局方》言参苓白术散:“治脾胃虚弱,饮食不进,多睏少力,中满痞噎,心忪气喘,呕吐泄泻及伤寒咳噫。此药中和不热,久服养气育神,醒脾悦色,顺正辟邪。”用在此处可谓绝佳。

汪机运用参、芪等加减配伍,补气健脾治疗湿病,疗效显著,令人折服。笔者对汪机之经验在临床常予应用,在治疗淋证、胸痹、痞满等病,属气血虚弱、脾虚不运而湿邪留滞时,多以潞党参代人参,加炙黄芪为君药,益气升阳,再根据具体证型予以加减。如治疗脾肾阳虚、湿热下注之淋证,配以赤芍、败酱草、王不留行等,清利下焦湿热;治疗心气不足、痰瘀互结之胸痹,配以瓜蒌、薤白、法半夏等,豁痰通阳开胸; 治疗中气不足、痰湿内阻之痞满,配以苍术、法半夏、厚朴、陈皮等,燥湿化痰,理气宽中。每获奇效,实为汪机经验之明证。