陈学忠运用当归四逆汤治疗顽固性头痛

现病史：患者3年前无明显诱因出现右侧头顶太阳穴偏上位置隐痛，走路及头部活动时症状更为明显，常痛及脖子，疼痛时通需要给予止痛药肌肉注射方能完全缓解，如不打止痛针隐痛常会持续1天以上方能逐渐减轻。当地医院头部CT检查，未见异常。3年来间断发作，给予西医治疗未见明显好转。2022年以来疼痛发作频繁，患者深受其扰，苦不堪言。慕名前来就诊。刻下症：患者舌体胖大，舌质淡、齿痕明显，薄白苔、脉沉细。平素怕冷明显，长期背心、手脚冰凉，易出汗，经常感冒，月经量少，色暗红，痛经。便秘，约3-4天/次。夜间小便频数，起夜频繁，入睡困难，眠差，纳可。

诊断: 头痛

辩证：阳虚寒凝

治则：温阳散寒

方剂：当归四逆汤加乌头饮

当归20g     桂枝20g        细辛15g     通草10g  

赤芍15g      制川乌10g(久煎)  制草乌10g（久煎）炙甘草15g   

吴茱萸15g     大枣30 g       生姜15g      葛根80g

8剂，每2日1剂，水煎服,每次150ml。

二诊：2022年11月18日复诊，患者诉头痛缓解约百分之六十，非常高兴。陈老考虑患者阳虚明显，在前方基础上加附片15g、黄芪30g，增强温阳益气作用。具体用药如下：

当归20g     桂枝20g        细辛15g      通草 10g  

赤芍15g      制川乌10g(久煎)  制草乌10g（久煎) 炙甘草15g   

吴茱萸15g    大枣30g        生姜15g      葛根80g 

附片15g（久煎） 黄芪30g

8剂，每2日1剂，水煎服,每次150ml。

2022年12月2日患者未按时复诊，电话回访，患者非常欣喜，诉头痛已缓解约百分之九十，偶有轻微疼痛，多自行缓解，感冒次数较之前明显减少。

讨论：当归四逆汤出自张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,其原文351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。以温经散寒，养血通脉为主。常治疗素体血虚而又经脉受寒之症。素体血虚受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。

《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”

乌头汤出自《金匮要略》。全方由麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌组成。主治寒湿历节及脚气疼痛，宣通，气血畅行; 黄芪实卫且防麻黄发散太过; 炙甘草缓和药力，使寒湿之邪微微汗解且减低乌头毒性。诸药合用，共成散寒祛湿，除痹止痛之剂。 

本案中患者青年女性，病程较长，舌体胖大，舌质淡、齿痕明显，薄白苔、脉沉细，提示脾阳不足，脾主运化升清，脾阳不足，生化无力，气血化生乏源; “阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，气血生化乏源，营血亏虚，营血不得助卫气固护于外，故汗多易反复感冒。陈老考虑患者阳虚寒凝所致头痛，故选择温阳通络之当归四逆汤，加制川乌、制草乌、黄芪取乌头汤之义，黄芪补气行血，制川乌、制草乌祛风除湿，温经止痛，考虑患者便秘白芍换为赤芍加强活血、缓急止痛、通便功效。方中赤芍、当归缓急止痛、养血和营；大枣、炙甘草补中益气。桂枝调和营卫、改善患者多汗，体虚易感冒。桂枝温经通脉与当归联用，有寓行于补，动静结合的功效；葛根解肌生津，升阳止痛。吴茱萸治疗阴浊上逆所致的头痛，取吴茱萸汤之义。二诊时加附片、黄芪加强温阳散寒行气之功效。诸药合用发挥止痛、养血活血、温经通脉的作用，从而取得较好疗效。陈老用药精简，对患者病情辨证之精准，对经方运用自如，是对中医的文华自信，理论自信，值得吾辈学习。