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陈学忠运用当归四逆汤治疗顽固性头痛

  • 文章导读:患者廖XX,女,28岁,2022年11月4日因“反复头痛3年,加重1月”前来就诊。

    现病史:患者3年前无明显诱因出现右侧头顶太阳穴偏上位置隐痛,走路及头部活动时症状更为明显,常痛及脖子,疼痛时通需要给予止痛药肌肉注射方能完全缓解,如不打止痛针隐痛常会持续1天以上方能逐渐减轻。当地医院头部CT检查,未见异常。3年来间断发作,给予西医治疗未见明显好转。2022年以来疼痛发作频繁,患者深受其扰,苦不堪言。慕名前来就诊。刻下症:患者舌体胖大,舌质淡、齿痕明显,薄白苔、脉沉细。平素怕冷明显,长期背心、手脚冰凉,易出汗,经常感冒,月经量少,色暗红,痛经。便秘,约3-4天/次。夜间小便频数,起夜频繁,入睡困难,眠差,纳可。

    诊断: 头痛

    辩证:阳虚寒凝

    治则:温阳散寒

    方剂:当归四逆汤加乌头饮

    当归20g     桂枝20g        细辛15g     通草10g  

    赤芍15g      制川乌10g(久煎)  制草乌10g(久煎)炙甘草15g   

    吴茱萸15g     大枣30 g       生姜15g      葛根80g

    8剂,每2日1剂,水煎服,每次150ml。

    二诊:2022年11月18日复诊,患者诉头痛缓解约百分之六十,非常高兴。陈老考虑患者阳虚明显,在前方基础上加附片15g、黄芪30g,增强温阳益气作用。具体用药如下:

    当归20g     桂枝20g        细辛15g      通草 10g  

    赤芍15g      制川乌10g(久煎)  制草乌10g(久煎) 炙甘草15g   

    吴茱萸15g    大枣30g        生姜15g      葛根80g 

    附片15g(久煎) 黄芪30g

    8剂,每2日1剂,水煎服,每次150ml。

    2022年12月2日患者未按时复诊,电话回访,患者非常欣喜,诉头痛已缓解约百分之九十,偶有轻微疼痛,多自行缓解,感冒次数较之前明显减少。

    讨论:当归四逆汤出自张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,其原文351 条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。以温经散寒,养血通脉为主。常治疗素体血虚而又经脉受寒之症。素体血虚受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒是指掌至腕、踝不温,与四肢厥逆有别。本方以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经散寒,温通血脉,为君药。细辛温经散寒,助桂枝温通血脉;白芍养血和营,助当归补益营血,共为臣药。通草通经脉,以畅血行;大枣、甘草,益气健脾养血,共为佐药。重用大枣,既合归、芍以补营血,又防桂枝细辛燥烈大过,伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。

    《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”,但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里,阳气内郁而不达四末所致,故其逆冷仅在肢端,不过腕踝,尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故肢厥程度较四逆汤证为轻,并兼见肢体疼痛等症。因此,三方用用药、功用全然不同,正如周扬俊所言:“四逆汤全在回阳起见,四逆散全在和解表里起见,当归四逆汤全在养血通脉起见。”

    乌头汤出自《金匮要略》。全方由麻黄、芍药、黄芪、甘草、川乌组成。主治寒湿历节及脚气疼痛,宣通,气血畅行; 黄芪实卫且防麻黄发散太过; 炙甘草缓和药力,使寒湿之邪微微汗解且减低乌头毒性。诸药合用,共成散寒祛湿,除痹止痛之剂。 

    本案中患者青年女性,病程较长,舌体胖大,舌质淡、齿痕明显,薄白苔、脉沉细,提示脾阳不足,脾主运化升清,脾阳不足,生化无力,气血化生乏源; “阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”,气血生化乏源,营血亏虚,营血不得助卫气固护于外,故汗多易反复感冒。陈老考虑患者阳虚寒凝所致头痛,故选择温阳通络之当归四逆汤,加制川乌、制草乌、黄芪取乌头汤之义,黄芪补气行血,制川乌、制草乌祛风除湿,温经止痛,考虑患者便秘白芍换为赤芍加强活血、缓急止痛、通便功效。方中赤芍当归缓急止痛、养血和营;大枣、炙甘草补中益气。桂枝调和营卫、改善患者多汗,体虚易感冒桂枝温经通脉与当归联用,有寓行于补,动静结合的功效;葛根解肌生津,升阳止痛。吴茱萸治疗阴浊上逆所致的头痛,取吴茱萸汤之义。二诊时加附片、黄芪加强温阳散寒行气之功效。诸药合用发挥止痛、养血活血、温经通脉的作用,从而取得较好疗效。陈老用药精简,对患者病情辨证之精准,对经方运用自如,是对中医的文华自信,理论自信,值得吾辈学习。

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