国医大师施杞：膏方治疗慢性筋骨病的学术思想

证病结合 主副相参

骨伤科膏方门诊就诊患者大多属老年人，往往症状较多、病情繁杂、病程较长，应全面把握患者虚实状态。主张辨证与辨病、辨型相结合；宏观辨证与微观辨证相结合；辨证与基础实验、现代诊察手段相结合的原则。由于多数患者往往不是单纯患有慢性筋骨病，常合并有其他系统疾病，应首先明确主病、主证，确定主方，其次还应兼顾合并其他的病、证，做到全面把握，证病结合、主副相参，谨守病机、有的放矢。

气血为纲 标本兼顾

“血气不和，百病乃变化而生”，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，慢性筋骨病皆因气血亏虚，外邪乘虚而入，痰瘀内生，致经脉闭阻，脏腑失调而作。防治慢性筋骨病应以扶正祛邪为大法，既要调和气血以固本（倡导应用吴谦《医宗金鉴》圣愈汤作为治疗的基础方，贯穿始终）；又要祛风除湿、化痰通络以治标，从而达到标本兼顾，常用秦艽、羌活、独活、荆芥、防风、牛蒡子、僵蚕、半夏之品随证加减。

整体调摄 重在肝脾肾

人体是一个有机整体，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上相互影响，同时人体与自然环境密切相关。由于慢性筋骨病病程较长，患者年龄偏大，症状较多，膏方治疗尤其应从全局出发，整体调摄。

五脏有化生气血和贮藏精气的功能，五脏失和，则皮肉筋骨失却濡养，而肝脾肾和慢性筋骨病的关系最为密切。肾为水火之宅，内寓元阴元阳，为五脏之本。故在治疗慢性筋骨病过程中务必注重补肾，常合用左归丸、右归丸等。肝有贮藏血液和调节血量的功能，肝血不足，则血不荣筋，常使用养血柔肝、舒筋通络之品，如白芍、川牛膝、鸡血藤、伸筋草、当归等。脾可运化水谷，四肢百骸皆赖其濡养。“脾主身之肌肉”，“脾气虚则四肢不用”，调摄时应兼顾健脾化源，常常选用四君、六君及补中益气汤等健脾之品顾护后天之本。

心身同治 精气神共养

筋骨病大多病程较长，且因为疼痛、麻木影响到患者精神，往往神情疲惫、夜寐不宁。而心身欠佳反过来可能会进一步加重病情，精神好转，则病已去半。在运用膏方治疗此类疾病时，一定要调理患者的精神、睡眠。常常应用逍遥散、越鞠丸、归脾汤、交泰丸等疏肝解郁、行气散结、养血安神、交通心肾，且在交谈问诊过程中注重心理疏导。强调“精、气、神”的协调和统一，补精必安其神，安神必益其气，医其身，并治其心，心身同治，精气神共养。

膏方在慢性筋骨病中的具体运用

● 颈椎病

神经根型颈椎病 患者的主要症状是痛和麻，而在膏方治疗阶段一般属于缓解期。该病的主要病机是气血亏虚、痰瘀闭阻、经脉不通，属本虚标实之证。病程较短偏实者治以活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛，方用益元舒筋煎（由圣愈汤合身痛逐瘀汤组成）加减；病程较长者往往偏虚，治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用益元养身煎（由圣愈汤合独活寄生汤组成）加减，疼痛麻木症状较重者可加用通络煎祛瘀通络。

脊髓型颈椎病 当从“痉”、“痿”论治，重点应观察患者肌张力的高低和肌力的强弱。肌张力增高、肌力降低，从“痉”论治，主要由于恶血留于肝经，气机受阻，肝气不舒所致，治以活血祛瘀，疏肝通络，方用益元解痉煎（由圣愈汤合复元活血汤组成）加减；肌张力降低、肌力降低，当从“痿”论治，主要病机为气阴两亏，经脉失养，治以益肾阴、补肾阳、化痰通络，方用益元养痿煎（由圣愈汤合地黄饮子组成）加减。

椎动脉型颈椎病 患者主要症状为眩晕，往往头项旋转时引起眩晕发作，治以平肝熄风，养阴清热，补益肝肾，方用益元通脉煎（由圣愈汤合天麻钩藤饮组成）加减。伴有头痛、颈项肩部四肢麻木、刺痛等痰瘀互结证者可合用血府逐瘀汤活血行气、逐瘀化痰；伴有头胀、头重如蒙，恶心欲呕，胸脘痞闷等痰湿中阻证者可合用半夏白术天麻汤健脾燥湿、熄风化痰；伴有口苦胁痛虚烦不眠，眩晕心悸，痰多泛恶呃逆，颈项痠楚不舒等湿热内扰证者可合用温胆汤清胆化痰，理气和胃；伴有头晕乏力、倦怠神疲等气血亏虚证者可合用益气聪明汤益气养血，提升清阳。

● 腰椎间盘突出症

本病属本虚标实之证，偏实者腰背疼痛、下肢麻木较重，治疗重在祛瘀通络、益气活血，方用益元舒筋煎合止痉散、乌头汤加减。偏虚者治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血方用益元养身煎加减，偏肾阴虚者宜滋阴补肾、柔肝益精，可合用左归丸、或用益元滋肾煎（由圣愈汤合左归丸组成）加减；偏肾阳虚者宜温补肝肾、充养精髓，可合用右归丸、或用益元温肾煎（由圣愈汤合右归丸组成）加减。患者后期麻木迁延不愈者可加用三藤饮（鸡血藤、青风藤、络石藤）、薏苡仁、生薏苡仁、三七粉、蟾蜍皮，症状较重、经济盈余者可加用珍珠粉、人工牛黄、人工麝香。

● 腰椎管狭窄症

主要症状为间歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛。多为继发性病变，可由椎间盘突出的慢性期、轻度腰椎滑脱、椎管粘连及蛛网膜炎所致，主要引起椎管内脂肪堆积、微循环障碍。治疗基本同腰突症。对于骨质疏松压缩骨折所致者可加促进成骨细胞（仙灵脾、蛇床子、骨碎补、自然铜、地鳖虫等）、抑制破骨细胞（知母、黄柏）之品；对于雌激素水平较低者可加二仙汤、首乌、知母；对于症状较重者可加化痰利水药（泽兰、泽泻、泽漆、葶苈子、防己等）。

● 腰肌劳损

该病多见于中老年人，以腰部隐痛反复发作，伴有酸楚乏力，劳累后加重，休息后缓解为主要表现，属本虚标实之证，治以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减；偏肾阳虚者宜温补肾阳，合右归丸、或用益元温肾煎加减；腰背酸楚怕冷较甚者治以温阳补血、散寒通痹，加用阳和汤、麻桂温经汤。

● 强直性脊柱炎

主要出现腰椎的活动受限、胸腰部和腰骶部疼痛、僵硬等症状，此病之始乃因先天禀赋不足或后天摄养失调，风、寒、湿、热、痰、瘀、毒之邪乘虚袭入，以致气血不通、筋脉闭阻、肝肾亏虚、督脉失荣，属本虚标实之证。以瘀血阻络为主者，治以益气化瘀、通痹止痛，方用益元舒筋煎；湿热阻络者，治以清热利湿、祛风通络为主，兼以益气化瘀、健脾疏肝，方用益元祛痹煎（由圣愈汤合当归拈痛汤组成）加减；寒湿痹阻者，治以散寒通滞、温阳补肾为主，兼以益气疏肝，方用益元温经煎（由圣愈汤合阳和汤组成）加减。患者症状较重，可加用通络之品，如通络煎（粉葛根、青风藤、威灵仙、老鹳草、豨签草、络石藤）或露蜂房、全蝎、蜈蚣；痰湿较重者加僵蚕、白芥子、制南星等。

● 骨质疏松症

骨质疏松症的本体症状以腰背酸痛为主，常伴有身高缩短、驼背，严重者引起脊柱的应力降低，甚则发生骨折。治疗应壮筋健骨，益脾强肌为主。原发性骨质疏松症多与冲任失调有关，常伴有痰、瘀、寒、湿等外邪犯病，用益元养身煎加减。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可合用左归丸、或用益元滋肾煎加减，偏肾阳虚者宜温补肾阳，可合右归丸、或用益元温肾煎加减。

● 膝骨关节炎

主要临床表现为肿胀、疼痛、酸楚，应注重三期辨证。早期以肿胀疼痛、关节僵直为主，滑膜炎病变所致，治疗宜活血利水通络，方用益元舒筋煎合防己黄芪汤、三妙丸加减。中期以关节酸痛为主，疼痛肿胀减轻，平地行走正常，上下楼梯困难，此期主要是关节软骨病变所致。后期以关节乏力，行走酸软为主，主要由骨质增生和骨质疏松病变所致。对于中后期，多以气血辨证为基础，结合脏腑阴阳理论，在调和气血的基础上注重滋阴补阳。偏肾阴虚者宜滋阴补肾，可用益元滋肾煎加减；偏肾阳虚者宜温补肝肾，可用益元温肾煎加减。另外症状较重者可加用通络煎祛瘀通络，三妙丸、三泽（泽兰、泽泻、泽漆）等化湿利水。

● 股骨头缺血性坏死

以髋部疼痛，关节功能障碍为主要临床表现，常常由创伤、脱位、皮质类固醇的应用及酗酒引起，导致气滞血瘀、痰湿蕴结、肝肾亏虚而发病。施教授认为治疗应气血并重、筋骨同治、痰瘀兼祛、补益肝肾。早期以气滞血瘀为主者，应益气化瘀通络，方用益元舒筋煎加减；中期以痰湿蕴结为主者，治以化痰利水通络，圣愈汤合防己黄芪汤加白芥子、制南星、生米仁、炙僵蚕等；后期以肝肾亏虚为主者治以补养肝肾、化瘀通络，方用益元养身煎加减，加用促进骨形成、抑制骨丢失的补肾药。

防治优势

中医骨伤科疾病无论属急性筋骨损伤，还是慢性退行性筋骨病变，其发病机理均与气血失和、经脉痹阻、脏腑失调、筋骨失养有关。因而在发病后，急性损伤经急诊治疗后进入调养康复阶段，此时需要通过调和气血、畅通经脉、摄养脏腑，达到消肿止痛、接骨续筋之治疗及预防损伤后遗症之目的。民间有“伤筋动骨一百天”之说，故而调养时间较长。而慢性筋骨病之发生不仅有自然退变因素，往往还有外邪入侵，脏腑气血亏乏，导致本虚标实的疾病特点，由于这类疾病病程长、病情复杂，往往有多种疾病并存，因而无论是治疗还是预防保健，往往用药时间长，处方涉及面广，需要进行整体调养，多靶点治疗。
以上这些骨伤科常见的或疑难的急、慢性损伤性病变，运用一般的内外治疗方法，不仅难以全面兼顾，而且由于患者往往活动困难，陡增就诊之不便。虽然这些疾病病因明确，病机清晰，但是筋伤骨损修复过程又较长，因而选用膏方调治是最佳的方案。

膏方具有整体调摄、攻补兼施的功能，可以做到攻可祛实，活血化瘀、祛痹通络，补可养虚，调中保元、阴阳平衡、脏腑和顺。且膏方服用方便，口味宜人，不伤胃气，往往一料膏方，服用2～3个月，诸恙皆瘥。慢性筋骨病患者冬季服用膏滋又可与冬令进补相结合，一举几得，不仅颈腰四肢关节病痛解除，功能复原，而且气血流畅，肝脾肾滋养，整体健康水平得到提高，精盈气足神清，令许多亚健康状态不治而愈，实现了“治未病”的目的，亦充分显示了运用膏方防治急慢性筋骨病的优势。

医案举隅

沈某，女，时年58岁，2008年12月8日就诊。

往昔中年备受劳役之累，复感风寒，又失防护，近年体弱，精神少振，颈腰疼痛缠绵不已，每有头晕手麻，两膝痠楚略肿，口干便燥，脘腹作胀，入寐艰难，时有胸闷心烦，苔薄根腻质紫尖红，有齿纹，脉细弦两尺沉弱。MRI：颈腰椎退变、骨质增生、骨质疏松，C4-5、C5-6及L4-5、L5-S1椎间盘突出，黄韧带轻度增生。岁近花甲，天癸已竭、气阴两亏，坎离失济、心神易动，肾精先失、骨髓空虚，复加经脉痹阻，故有诸恙叠见，遂遵谨守病机，必先五胜，疏其气血而致和平之经旨，取千金独活寄生之意加味，相契运用，病证合参，扶正祛邪，以冀培元固本，而得冬令收藏之功。

益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方

炙黄芪120克，全当归90克，大川芎100克，干地黄120克，炒白芍100克，软柴胡90克，炒白术90克，云茯苓120克，炙甘草90克，炒防风120克，北细辛90克，羌独活各90克，左秦艽90克，厚杜仲120克，桑寄生100克，肉桂心60克，川牛膝120克，明天麻100克，嫩钩藤100克，生石决200克，炒子芩90克，炒山栀90克，益母草120克，甘杞子100克，夜交藤150克，广木香90克，广陈皮90克，大腹皮100克，大蜈蚣30克，姜半夏90克，全瓜蒌120克，酸枣仁90克，灵芝草100克，吉林参150克，花旗参90克，铁皮枫斗90克，紫河车90克，鹿角胶150克，龟板胶150克，胡桃肉250克，大红枣250克，净饴糖250克，上白冰150克，陈年黄酒500克。

上诸味如法制膏，冬至日始服，每晨晚各一浅匙，开水烊化送下。外感暂停数日，忌生冷辛辣。

2009年12月7日复诊：去岁冬令膏滋调摄，诸恙均瘥，全年颈腰酸楚偶有再现，亦无外感，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，胸闷心悸未见，苔薄质淡，脉细，再宗前法缓缓图治，以冀巩固。

原方加炙麻黄60克，炙苏子90克，全蛤蚧一对，川贝粉50克。

2010年12月10日三诊：连续二年冬令进补、膏方调摄，全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，苔薄质略紫，脉细弦，气血虽和，肝气未疏，再予原方进益。

处以2009年方加煅瓦楞200克。

按：本案为慢性筋骨病之常见颈腰腿膝疼痛之病例，已历十余年、日渐加重，立法用药时顾今虑昔，将其定位为本虚标实，以调和气血、补养肝肾为主，兼顾脾胃、宁心安神、祛风通络为辅，融通内伤外损，连续服用3年，诸恙去之八九。

膏方由益元养身煎合天麻钩藤饮加味立方组成。益元养身煎方由圣愈汤合独活寄生汤组成，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，主治痹证日久，肝肾两虚、气血不足所致腰膝疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁。天麻钩藤饮养阴通络、平肝潜阳，常用于椎动脉型颈椎病肝阳偏亢，肝风上扰所致颈项疼痛、头痛眩晕、血压增高、耳鸣目涩、多梦失寐、听力下降等。方中朱茯神、夜交藤安神定志，酸枣仁养肝血安心神，大蜈蚣活血通络，灵芝草、吉林参、花旗参、铁皮枫斗、紫河车、鹿角胶、龟板胶、胡桃肉固本培元、扶助正气，广木香、广陈皮、大腹皮行气畅中、运化脾胃，以防膏滋补品滋腻碍胃，姜半夏、全瓜蒌涤痰散结，主治患者胸闷心烦。合而为用，心身同治，标本兼顾，使气血和调，阴阳平衡，脏腑安康，诸恙去矣。

二诊经膏滋调摄，诸恙均瘥，精神渐振，惟入秋后时有晨起咯痰不爽，唾为白沫，原方加炙麻黄、炙苏子、全蛤蚧、川贝粉解表化痰、润肺定喘。三诊时全年颈腰疼痛少有再现，两膝肿胀已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便调和，夜寐已宁，咯痰亦已，胃脘尚有时胀、偶见泛酸，故在原方基础上加煅瓦楞治酸，再予原方进益。再宗前法缓缓图治，以冀巩固。