林毅教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验

林毅教授为广州中医药大学第二临床医学院乳腺科主任医师, 全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 国务院授予名老中医药专家, 享受国务院颁发政府特殊津贴。现任外科学会乳腺病专业委员会主任委员, 国家中管局“十五, 十一五”期间乳腺病重点专科学科带头人。林老临证40余载, 学验宏富, 擅长乳腺相关疾病的诊治。笔者有幸随师侍诊, 获益良多, 现撷其治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验介绍如下, 以飨同道。

上肢淋巴水肿是乳腺癌腋淋巴清扫术后的严重长期并发症之一, 患者常常要忍受该病带来的外观异常、疲劳乏力, 反复感染和上肢功能障碍等痛苦。相关报道显示, 按目前的常规乳腺癌改良根治术, 术后上肢淋巴水肿的发生率为6%~62%。现代医学认为, 其原因为乳腺癌术中腋清扫切断了大量淋巴管, 使上肢的淋巴不能充分引流导致水肿, 同时促发炎症和纤维化, 并且使皮肤的细胞介导性免疫降低, 导致皮肤易受损及继发感染, 形成淋巴管炎和蜂窝组织炎, 从而造成进一步加重淋巴管硬化和梗阻的恶性循环。临床按肿胀程度分为三度, 轻度肿胀:肿胀范围局限于上臂, 患者无明显自我感觉, 功能不受影响;中度肿胀:肿胀累及前臂和手背, 患者有上肢肿胀感, 功能受到一定影响;重度肿胀:肿胀范围波及整个上肢包括手指, 上肢胀痛或麻木, 上肢活动明显受限。中医将本病多归属为“水肿”范畴, 林毅教授认为, 其成因为手术治疗损伤脉络, 耗气伤血, 使正虚者更虚, 邪实者更实, 致气虚不能推动血行, 水湿停聚, 瘀阻脉络而成肿胀。水湿停聚进一步使得隧道不通, 脉络阻塞, 阻碍气血的运行, 气血运行不畅又易复感外邪加重水肿, 如此恶性循环, 水肿经久不退, 日渐加重。而于疾病发展的不同阶段, 瘀、湿、风、热、虚之轻重主次表现多样, 临证应予辨证施治。

林毅教授临证注重观察患肢色泽、粗细、软硬、滑涩、寒温, 结合患者四诊、主观症状合参, 而依其瘀、湿、风、热、虚之轻重主次将该病分四型辨证施治, 效果显著。

《内经》云:“诸湿肿满, 皆属于脾”。乳癌术后, 脏腑气血大伤, 脾虚运化失司, 水停肌肤脉络, 日久化生痰湿。证候特点:患者面色萎黄或淡白, 疲倦乏力, 纳呆, 大便稀溏或排便无力。患肢肿胀, 皮色苍白无泽, 按之软韧可有凹陷, 局部皮温不高。舌质淡胖, 边齿痕, 舌苔薄白。患侧脉难取, 健侧脉沉细。治宜健脾利水, 通络消肿为法。林老验方:北芪30g, 党参30g, 淮山15g, 茯苓15g, 白术15g, 苡仁30g, 泽泻10g, 桑枝15g, 扁豆20g, 姜黄15g, 蛇舌草30g, 陈皮15g。方中北芪、党参、淮山、白术健脾益气;辅以苡仁、扁豆、陈皮、茯苓、泽泻更增利水渗湿之功;蛇舌草清热解毒抗肿瘤, 为乳腺癌辨病用药;姜黄活血通络, 更以桑枝活络利水并引诸药直达病所。全方攻补兼施, 共奏健脾利水, 通络消肿之功。外治:白芥子120g, 苏子120g, 莱菔子120g, 吴茱萸120g, 炒热约40℃~50℃左右, 布包后热敷患肢每天1~2次, 每次30min。四子性温, 芳香化浊, 以除皮里膜外之湿痰, 温通以助消肿。

《医林改错》言:“元气正虚, 必不能达血管, 血管无气, 必停留而瘀”。证候特点:患者神疲懒言, 声低气短, 面色无华或萎黄。患肢肿胀, 皮色紫暗, 皮肤发凉, 患肢麻木, 按之韧如橡皮。舌淡紫或暗红, 边有瘀斑, 苔薄白, 患侧脉难取, 健侧脉沉涩无力。治宜益气活血化瘀, 通络利水消肿为法。林老验方:桃仁15g, 红花15g, 当归10g, 川芎10g, 赤芍15g, 木瓜15g, 威灵仙15g, 北芪30g, 莪术15g, 苡仁30g, 生地10g, 桑枝15g。方中桃红四物汤活血祛瘀通络;北芪大补脾胃之元气, 使气旺以促血行, 祛瘀而不伤正;莪术破血行血;苡仁健脾利湿;木瓜、威灵仙通络利水退肿。外治:苏木30g, 艾叶30g, 伸筋草15g, 当归尾15g, 红花15g, 桃仁15g, 木瓜15g, 威灵仙15g。煮水, 把上肢用绷带吊高, 先用药水熏蒸, 待温度合适后再洗, 每日1次。苏木、艾叶合当归尾、红花、桃仁温经活血;伸筋草、木瓜、威灵仙通络除湿;通过药物渗透皮肤, 由经入脏, 起到活血化瘀, 利水消肿之效。

此证多见于淋巴水肿继发感染引起急性淋巴管炎。证候特点:患者潮热颧红, 或壮热身痛, 口渴咽干。患肢肿胀皮肤潮热, 扪之触痛明显, 或见皮肤大片红斑。肿胀常于短期内加重。常伴溲黄便干。舌红, 苔黄腻, 脉数。治以清热解毒, 通络祛湿止痛为法。林老验方:忍冬藤30g, 败酱草15g, 黄柏5g, 蛇舌草30g, 伸筋草15g, 川朴15g, 枳实15g, 莱菔子15g, 桑枝15g, 苡仁30g, 木瓜15g, 威灵仙15g, 海桐皮15g。忍冬藤、败酱草清热解毒, 以除经络中风湿热邪;蛇舌草、黄柏解毒祛湿, 苡仁利水消肿;海桐皮、伸筋草、木瓜、威灵仙祛风除湿、通络止痛;桑枝为引经药;川朴、枳实、莱菔子行气通便、泄热下行。全方上通经络, 下通脏腑, 诸药配合, 相得益彰, 共奏桴鼓之效。外治:金黄散 (姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、生天南星、白芷、天花粉等制成粉剂) 及蜂蜜各半用水调至糊状敷于肿胀患肢, 予绷带吊高患肢。可使药物直达病所, 起到清热解毒、消肿定痛功效。

《诸病源侯论·虚劳四肢逆冷侯》记载“四肢为诸阳之末, 得阳气而温, 而脾肾阳虚则水湿不得运化, 积蓄成毒而为上肢肿胀……”。证侯特点:患者面色苍白无华, 少气懒言, 形寒肢冷, 腰膝酸软, 夜尿频多, 大便稀溏。患肢肿胀按之凹陷, 皮肤绷紧, 皮色苍白, 触之冰凉。舌质淡胖, 苔白滑, 脉沉细。治宜益气温阳, 利水消肿。林老验方:丹皮10g, 泽泻10g, 生熟地各10g, 茯苓15g, 淮山15g, 白术15g, 仙茅10g, 北芪30g, 菟丝子15g, 淫羊藿15g, 桂枝10g, 党参15g, 山茱萸15g。方中六味地黄丸滋补肾阴, 菟丝子、淫羊藿、仙茅温补肾阳, 以达阴阳双补、化气利水之功;北芪、党参、白术益气健脾;桂枝辛温透达, 善于温运阳气, 通达三焦, 化痰饮、行水气。诸药配伍, 共达益气温阳, 利水消肿之效。外治:苏木30g, 艾叶30g, 桂枝30g, 姜黄15g, 当归尾15g, 红花15g, 木瓜15g, 威灵仙15g。煮水, 把上肢用绷带吊高, 先用药水熏蒸, 待温度合适后再洗, 每日1次。苏木、艾叶合当归尾、红花温经活血;姜黄、木瓜、威灵仙通络除湿;桂枝温经通络, 通过药物渗透皮肤, 由经入脏, 起到温阳通络, 活血化瘀, 利水消肿之效。

叶某某, 女, 52岁。初诊日期:2008年9月8日。主诉:左乳癌改良根治术后左上肢肿胀14年, 伴红肿热痛3天。病史:患者于1985年8月因左乳腺癌行改良根治术 (病理不详) 。自述术后完善放化疗。服用他莫昔芬5年后停药至今。定期全身复查未见异常。1994年出现左上肢肿胀, 后常于劳累后反复发热伴左上肢红肿热痛, 经静滴抗生素及对症治疗退热, 但左上肢肿胀逐渐加重。患者3天前劳累、左上肢负重后又出现高热, 体温最高达39.2℃。左上肢红肿热痛, 伴全身关节酸痛, 无咽干、咽痛、鼻塞流涕、咳嗽、咯痰。曾于外院诊治, 给予抗生素治疗, 效果不佳。慕名向林毅教授求诊。检查:来院时见患者左乳腺缺如, 左胸壁可见约20cm纵形陈旧性手术疤痕, 左胸壁及右乳腺未触及肿物。左上肢肿胀至左指端, 活动障碍。局部皮温升高, 皮肤潮红, 可见大片红斑, 轻微压痛。T 38.5℃, 血常规:WBC 11×10⁹/L, NE 9.8×10⁹/L, 舌质红, 舌苔黄, 患侧脉难取, 健侧脉数。纳差, 大便秘结。诊断: (1) 左乳癌术后左上肢淋巴水肿; (2) 急性淋巴管炎。证型:湿热壅盛。治法:清热解毒, 通络祛湿。方药:忍冬藤30g, 败酱草15g, 桑枝15g, 木瓜15g, 威灵仙15g, 伸筋草15g, 黄柏10g, 海桐皮15g, 川朴15g, 枳实15g, 莱菔子15g, 薏仁30g, 蛇舌草30g。每日1剂, 水煎服。外治予金黄散、水及蜂蜜混合温水调成膏状, 待温度冷却到40~42℃时外敷右上肢, 用绷带将患肢抬高。二诊: (2008年9月13日) 患者左上肢红肿明显好转, 肿胀褪至左前臂, 压痛减轻, 复查血常规:WBC:10.9×10⁹/L, NE:7.9×10⁹/L。纳眠可, 二便调。舌淡红, 苔微黄, 脉弦。效不更方。继予上方服用2周。外治:金黄散水蜜膏继敷右上肢, 并抬高患肢。三诊: (2008年9月25日) 患者左上肢皮肤潮红消失, 皮温正常, 压痛缓解, 左前臂及上臂水肿较前好转, 按之柔软。自觉疲倦乏力, 纳差, 大便溏。舌淡, 苔白, 脉弦细。WBC 5.9×10⁹/L, NE 6.5×10⁹/L。证型:脾虚蕴湿。治法:健脾利水, 通络消肿为法。方药:北芪30g, 党参30g, 淮山15g, 茯苓15g, 白术15g, 苡仁30g, 泽泻10g, 桑枝15g, 扁豆20g, 姜黄15g, 蛇舌草30g, 陈皮15g。外治:白芥子120g, 苏子120g, 莱菔子120g, 吴茱萸120g, 炒热约40℃~50℃左右, 布包后热敷患肢坚持每天1~2次, 每次30min。四诊: (2008年10月15日) 患者全身状况良好, 左上肢水肿基本褪至上臂, 曲伸自如, 皮色皮温正常。纳眠可, 二便调。舌淡红, 苔薄白, 脉弦细。予中药上方继服以巩固。其后每诊又稍加减, 四子散隔日热敷上臂, 每次30min。于2008年11月停药, 嘱注休息, 避免过劳, 左上肢避免负重, 经常做举臂运动。后随访3月未见复发淋巴管炎, 病情控制稳定。

按:本例患者病程迁延日久, 久病虚损, 水湿停聚, 瘀阻脉络而成肿胀, 又因复感外邪就诊时表现为湿热壅盛之证, 治宜清热解毒, 通络祛湿, 止痛祛邪为先。方中忍冬藤、败酱草清泄经络之风湿热邪;蛇舌草、黄柏解毒祛湿, 苡仁利水消肿;海桐皮、伸筋草、木瓜、威灵仙祛风除湿、通络止痛;桑枝为引经药;川朴、枳实、莱菔子行气通便、泄热下行。外治以金黄散水蜜膏热敷患肢。内外治结合共奏清热解毒、消肿定痛之功。缓解期热邪消退, 邪势已消, 而久病正气虚弱, 水湿留滞, 为脾虚蕴湿之证。拟扶正健脾利水, 通络消肿。予北芪、党参、淮山、白术健脾益气;辅以苡仁、扁豆、陈皮、茯苓、泽泻利水渗湿;蛇舌草清热解毒抗肿瘤, 为乳腺癌辨病用药;姜黄活血通络, 更以桑枝活络利