林毅教授“分期辨证”治疗可手术乳腺癌经验

乳腺癌是指乳腺上皮细胞在多种内、外致癌因素的作用下,细胞失去正常特性而异常增生,超过自我修复的限度发生癌变的疾病。属于中医“乳岩”范畴。在美国每6人一生中有1人会得乳腺癌,其中8人中就有1人一生中患浸润性乳腺癌。在我国,乳腺癌已经成为部分沿海城市女性恶性肿瘤的首位,并以每年3%左右的速度在增长。由于现代医学的影像检查技术的提高,大部分乳腺癌临床诊断时为可手术乳腺癌。由于可手术乳腺癌要经历手术、化疗、放疗以及巩固期治疗,而阶段的病机变化、治疗目的均不同,因此林毅教授主张可手术乳腺癌应进行“分期辨证”治疗。

林毅教授将可手术乳腺癌分为围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期4个期进行辨证治疗。同时林毅教授主张整个治疗过程以“内治为主、外治为辅”,在一些特殊情况可考虑“外治为主、内治为辅”,如术后伤口感染、溃疡以及放射性皮炎等。外治的方法包括外用药物治疗、针灸治疗等。

指入院开始到手术后第一次化疗开始的一段时间。

林毅教授认为此阶段主要目的是改善患者生活质量,是患者耐受手术,而不是针对“肿瘤”治疗。如伴有严重并存疾病如心脑血管疾病、糖尿病等应进行相关专科的处理。

(1)内治法。(1)肝郁痰凝证。证候特点:主症:随月经周期变化的乳房胀痛,精神抑郁或性情急躁,胸闷胁胀,脉弦。次症:喜太息,痛经行经可缓解,月经失调(推迟或提前超过7天),舌淡,苔薄白。治法:疏肝理气,化痰散结。方药:逍遥蒌贝散加减。药用:柴胡10g,赤芍15g,郁金15g,青皮10g,制香附10g,茯苓15g,白术10g,枳壳15g,川朴15g,瓜蒌15g,浙贝15g,山慈菇15g。乳房胀痛明显者,加川芎10g,橘核15g等;情志不畅,多怒抑郁者,加佛手12g,木香5g;伴有失眠者,加合欢皮15g(或合欢花15g),夜交藤30g。

(2)痰瘀互结证。证候特点:主症:乳房肿块坚硬,乳房刺痛、痛处固定,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩或弦。次症:乳房局部皮肤血络怒张,面色晦黯不泽或黧黑,痛经行经不能缓解,月经色黯或有瘀块,舌底脉络增粗,苔腻。治法:活血化瘀,化痰散结。方药:血府逐瘀汤合逍遥蒌贝散加减。药用:柴胡10g,赤芍15g,当归10g,丹参15g,莪术15g,益母草15g,郁金15g,青皮15g,全栝蒌15g,浙贝15g,山慈菇15g,桃仁15g。伴有痛经加香附15g,延胡索15g;伴有偏头痛者加天麻10g,白芷15g。

(3)冲任失调证。证候特点:主症:乳房疼痛无定时,月经失调(推迟或提前超过7天),舌质淡红,苔薄白,脉弦细。次症:面色晦黯,黄褐斑,大龄未育(>30岁),多次流产史(>3次),服用避孕药或高雌激素病史,服用内分泌治疗药物。治法:滋补肝肾,调摄冲任。方药:二仙汤加味(或六味地黄丸合二至丸加味)。二仙汤加味:仙茅10g,淫羊藿15g,肉苁蓉15g,制首乌15g,女贞子15,菟丝子15g,莪术15g,王不留行15g,郁金15g,知母15g,黄柏5g,青皮15g。六味地黄丸合二至丸加味:怀山药15g,泽泻10g,山萸肉15g,生熟地黄各15g,茯苓15g,女贞子15g,墨旱莲15g,桑椹子15g,枸杞15g,丹参15g,丹皮15g,菟丝子15g。伴有腰酸,足跟疼痛,加杜仲15g,桑寄生15g,川断15g;伴有夜尿频数者,加台乌药15g,益智仁15g;潮热多汗者,加银柴胡10g。

(4)正虚毒炽证。证候特点:主症:乳房肿块迅速增大,乳房局部皮肤发热或间有红肿,乳房肿块破溃呈翻花样或创面恶臭溃口难收。次症:乳房疼痛,精神萎靡,面色晦黯或苍白,舌紫或有瘀斑,苔黄,脉弱无力或脉细数。治法:滋阴补肾,佐以清热解毒。或健脾补肾,佐以清热解毒。方药:六味地黄丸合五味消毒饮或六味地黄丸合四君子汤、五味消毒饮加减。药用:怀山药15g,泽泻10g,山萸肉15g,熟地黄15g,丹皮15g,茯苓15g,党参15g或太子参30g,白术10g,紫花地丁30g,蛇舌草30g,半枝莲30g,漏芦30g。热毒炽盛、疮流脓血者,加芦根30g,冬瓜仁15g;大便不通,加胖大海15g,千层纸5g,麦冬15g;乏力,精神不振者,加黄芪30g。

本证为局部晚期乳腺癌,需进行新辅助化疗,应根据围化疗期的辨证治疗,降期后手术。

(5)中成药:癌复康胶囊(院内制剂):4粒,每日3次,口服。槐耳金克冲剂:每次1包,每日3次,口服。平消胶囊:每次4~5粒,每日3次,口服。

林毅教授认为本阶段应重视对其并存疾病的治疗。临床上对手术影响较大的常见并存疾病主要有冠心病、高血压、糖尿病等,应请相关科室会诊,进行对症处理,确保承受手术。

(2)外治法。(1)肿块伴有红肿者,可金黄散、土黄连液(本院制剂)外敷。(2)肿块破溃翻花者予以桃花散或土黄连液外敷(本院制剂)。(3)介入疗法。

对于局部晚期乳腺癌,可用榄香烯乳动脉介入治疗。

林毅教授认为术后主要治疗目的是缓解手术、麻醉药物对患者的损伤,改善患者生活质量,促进患者康复。本期注重顾护脾胃、益气养血。

(1)内治法。(1)脾胃不和证。证候特点:主症:痞满纳呆,食后腹胀或腹痛,恶心欲呕或呕吐,舌胖大、边有齿痕。次症:嗳气频作,面色淡白或萎黄,疲倦乏力,大便溏薄或排便无力,舌质淡,苔腻,脉细弱。治法:健脾和胃,降逆止呕。方药:香砂六君子汤加减。药用:党参15g,怀山药15g,白术15g,云苓15g,陈皮15g,木香(后下)5g,砂仁(后下)10g,法半夏15g,炒麦芽30g,山楂15g,苏梗15g,姜竹茹15g。舌苔白厚腻者,加藿香10g,佩兰10g;呕吐剧烈者,加法半夏10g,旋覆花15g。

中成药:癌复康胶囊(本院制剂):4粒,每日3次,口服。香砂六君子丸:4~5粒,每日3次,口服。健脾开胃饮(本院制剂):20m L,每日3次,口服。

(2)气血两虚证。证候特点:主症:神疲懒言,声低气短,活动后上述诸证加重,面白无华或萎黄,舌淡,脉细弱无力。次症:自汗,口唇、眼睑、爪甲色淡白,月经量少色淡、延期或闭经,苔薄白。治法:补气养血。方药:归脾汤或当归补血汤加减。药用:党参15g或太子参30g,黄芪30~50g,白术10g,茯神15g,当归头10g,炙远志10g,酸枣仁15,广木香(后下)5g,桂圆肉15g,鸡血藤60g,黄精30g。舌红少苔者用西洋参(或太子参),舌淡者用红参(或党参);纳差者,加炒麦芽30g,山楂15g;皮瓣缺血、瘀血或坏死者,加川芎10g,红花10g;伴有上肢肿胀者,加桂枝10g,姜黄10g,木瓜15g,威灵仙15g。

(3)中成药。癌复康胶囊(本院制剂):4粒,每日3次,口服。益气强身口服液:38m L×2支,晚上8:30口服,每日1次。益血生胶囊:每次4粒,每日3次。参麦注射液:参麦注射液40m L加入5%葡萄糖液250m L中静滴,每日1次。或用生脉注射液40m L加入5%葡萄糖液250m L中静滴,每日1次。

(4)气阴两虚证。证候特点:主症:神疲懒言,口燥咽干,舌红少津,少苔。次症:声低气短,自汗,盗汗,潮热颧红。治法:益气养阴。方药:生脉散合增液汤加减。药用:黄芪30g,太子参30g(或西洋参15g),玄参15g,生地黄15g,白芍15g,白术15g,茯苓15g,五味子10g,麦冬15g。伴有腰酸痛者,加女贞子15g,旱莲草15g;咽喉疼痛者,加千层纸5g,胖大海10g,麦冬15g;皮瓣缺血、瘀血或坏死者,加川芎10g,红花10g;伴有上肢肿胀者,加桂枝10g,姜黄10g,木瓜15g,威灵仙15g。

(5)中成药。癌复康胶囊(本院制剂):4粒,每日3次,口服。生脉饮:每次1支,每日3次。参麦注射液:参麦注射液40m L加入5%葡萄糖液250m L中静滴,每日1次。或用生脉注射液40m L加入5%葡萄糖液250m L中静滴,每日1次。

(2)外治法。(1)皮瓣坏死者,可选用土黄连液(本院制剂)、生肌油纱(本院制剂)、生肌玉红膏、生肌散、八宝丹外敷。(2)皮下积液者,可用消毒滑石粉5g加0.9%生理盐水20m L悬浊液经引流管注入,钳夹引流管5min后松开,让其尽量流出,如未愈1周后可重复1次。(3)咽喉疼痛者,可用0.9%生理盐水加鱼腥草注射液20m L加地塞米松5mg,雾化吸入,每日2次。

(3)针灸治疗。患者术后恶心呕吐,可予以电针双足三里,双内关每日2次;或隔姜灸双足三里、双内关。

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