林毅辨周期与辨证结合治疗乳腺增生病经验

乳腺增生病又称乳腺结构不良，是乳腺主质和间质不同程度增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常，是一种易复发的难治病，属中医“乳癖”范畴^[1]。本病一定程度上增加乳腺癌发生的危险性，其中非典型增生被认为是癌前疾病。调查显示，70%～80%的女性有不同程度的乳腺增生，乳腺腺体增生的癌变率为2%～4%，其中非典型增生的癌变危险是其4～5倍^[2]。因此，治疗乳腺增生具有重要的现实意义。

林毅教授是首届全国名中医，获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。潜心研究乳房疾病五十余载，临床上以“识病为本，辨证为用，病证结合，标本兼治”为指导思想，在中医药治疗乳腺增生病的理论和实践上均有独到之处。现将其辨周期与辨证相结合治疗乳腺增生病的临证思维和用药经验整理总结如下，与同道共鉴。

乳房位于胸中，为“宗经之所”。乳房与肝、肾、脾（胃）等脏腑均有联系、与冲任二脉直接相连。冲任之本在肾，天癸之源也在肾，肾气化生天癸、滋养冲任，肾气-天癸-冲任间互相联系构成了中医学独特的女子“性轴”^[3]。薛立斋指出“夫经水，阴血也，属冲任二脉，上为乳汁，下为月水”。因此，在这一性轴中，肾气是核心，冲任是纽带，天癸是物质基础，而乳房与胞宫均是此性轴的靶器官^[4]。“女子血海，盈亏有期”，冲任在肾与天癸的作用下由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚而渐复盛，具有先充盈后疏泄的特点，而乳房也随着冲任的生理变化在月经周期中表现出经前充盈、经后疏泄的特点。

《外科医案汇编》载：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”，《圣济总录》云：“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所克，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”。林毅强调，冲任失调为乳腺增生病发生的关键病机。冲任为气血之海，上荣为乳，下行为经，关联五脏六腑，若气滞、血瘀、痰凝等亦致冲任失调。病理状态下，乳房在经前气血充盈，肝气旺盛，气滞血瘀而引起疼痛；而经后随着经血外泄，肝气得舒，气血消耗而虚，冲任处于静止状态，诸症缓解。因此，林毅认为本病的发生发展是随着月经周期而表现出由虚至实、由实转虚、虚实夹杂的复杂过程。病机主要责之于肝气郁结、痰凝血瘀、冲任失调；其中以冲任失调为本，肝气郁结、痰凝血瘀为标，病位在肝、脾、肾；病性为本虚标实，经前标实为主，经后本虚为重。有鉴于此，林毅提出治疗采用辨周期与辨证相结合的中医周期疗法。

中医周期疗法，又称中药人工周期法或调周法，是由符式珪等为治疗排卵功能障碍及月经病提出并创立的^[5]。此法分四期，依据现代医学卵巢周期性变化及对靶器官子宫影响的机制，并结合中医辨证论治女性月经相关疾病的一种周期性疗法^[6]。

中医学“肾-天癸-冲任-胞宫轴”与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫环路”有相似之处，林毅基于中西医对乳腺增生病的认识，将中医药周期疗法应用于乳腺病临床。但乳房生理周期性变化与子宫内膜月经周期的四期有所区别，乳房受性轴影响具有明显的经前充盈、经后疏泄之特点。故在辨治时分为经前期（黄体期）和经后期（卵泡期、排卵期）两期，化繁为简，分期论治。经前盈而泻之，经后疏而满之。林毅由此制定疏肝活血、消滞散结以治标，温肾助阳、调摄冲任以治本，经前重在治标、经后重在治本的治疗方法。

林毅指出在辨周期、分期论治同时，应重视辨证论治，根据不同证型表现，辨证为本，分证治之，以达“病证结合、标本兼治”之目的。结合多年临床经验，林毅总结出乳腺增生病患者临床证型主要有：(1)肝郁：情志不畅，肝失疏泄，致气机郁滞，蕴结于乳房胃络，经脉阻塞不通，不通则痛，故乳房胀痛，结块随喜怒消长；常伴胸闷不舒、精神抑郁或心烦易怒，舌红，苔白，脉弦。(2)痰凝：乳房属脾胃，脾伤则纳谷不馨，生化乏源，津失输布，痰浊内生，经络阻塞，结滞乳中而成乳癖。临床表现为乳房隐痛，食欲不振，胃脘胀满，舌淡红，苔白腻，脉滑。(3)血瘀：“女子以肝为先天”，肝郁则气血周流失度，气滞痰凝血瘀结聚成块，故见乳房结块，刺痛为主，可伴痛经，月经血块多，舌暗，苔薄白，舌下脉络青紫甚至迂曲，脉弦细或涩。(4)阴虚内热：肝为刚脏，体阴而用阳。乳癖日久，气机郁滞，必致体内阴阳失衡，因实致虚，而见阴虚内热之症。临床表现为颧红烦热，口燥咽干，乳痛隐隐，可伴乳头溢液或溢血，舌红苔少，脉细数。(5)湿热蕴结：岭南闷热潮湿，湿邪入袭或脾胃受阻，水湿不运，气机不利，与热相搏，阻于中焦。临床表现为胃纳不香，口干口苦，胸脘痞闷，肢体重坠，大便黏腻，带下稠浊。舌红苔黄腻，脉滑。

林毅根据辨周期与辨证相结合的思路，研制消癖1-6号系列方（广东省中医院院内制剂，每次1～2支，每日3次，口服）。其中以1-2号方为辨周期基础方，3-6号方为辨证配方。黄体期、月经前期服用1号方以治标；卵泡期、排卵期服用2号方以治本，经期停服。并依据痰凝、血瘀、阴虚、湿浊等不同辨证，加用消癖3-6号方。

消癖1号方疏肝活血，消滞散结。由柴胡、郁金、青皮、夏枯草、莪术、延胡索等组成，同时重用麦芽、山楂等消滞回乳，“消”实治标，重在“消”滞。消癖2号方功效温肾助阳、调摄冲任。方中选用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等，诸药合用，“补”虚治本，重在“补”虚。消癖3号方针对痰凝证设立，具有化痰软坚、消癖散结之功效。本方重用昆布、海藻等化痰散结，法半夏、茯苓等运脾化湿消痰，对肿块有较强的消散作用。消癖4号方针对血瘀证设立。重用丹参、赤芍、桃仁等活血，配以莪术、三棱止痛，益母草祛瘀调经，王不留行活血通经、下乳消痈。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。消癖5号方针对阴虚内热证设立，有养阴清热、软坚散结之功。方中全蝎、僵蚕、牡蛎、山慈菇软坚散结；鳖甲、天花粉、旱莲草、虎杖、白花蛇舌草养阴清热。本方运用养阴清热法增加体内阴津，使阴阳平衡，脏腑功能恢复。消癖6号方针对湿热内蕴证设立。选用龙胆草、夏枯草等清肝经热毒；栀子、泽泻利水渗湿，泄热消肿；柴胡、枳实等破气消积，化痰散痞。诸药合用，有泻热利湿、通腑解毒、通络止痛之效。

理法方药，丝丝入扣。该系列方体现了辨证与辨周期相结合，讲究用药时机，顺冲任应充盈时益之，沿月经应疏泄时导之，此乃顺其自然之治，符合经脉血海有满有泄的规律。故能调整脏腑功能，使气血调和，癖消痛除。

患者某，女，38岁，已婚。2018年11月12日初诊。主诉：周期性乳房疼痛伴结块3年。病史：双侧乳房疼痛，经前痛甚，经后稍缓，外院检查发现乳房结块。既往史：多发性子宫肌瘤；2016年5月因甲状腺乳头状癌手术治疗。刻下症见：双乳胀痛或刺痛，与月经周期和情志变化有明显关系，伴咽干、心烦、肢冷，月经行经长，7～10日，淋漓不尽，末次月经11月3日。舌质暗红，苔白腻，舌下脉络粗张，脉弦细。查体：双乳触及多个大小不一的结节，质韧压痛，边界欠清。辅助检查：彩超：双乳结构紊乱，提示为乳腺囊性增生。2018年9月5日黄体期性激素检查：卵泡刺激素（FSH):4.48 IU/L；黄体生成素（LH):4.41 IU/L；催乳素（PR L):29 7.9m I U/L；孕酮（PRG):3.65nmol/L；雌二醇（E₂):198.25pmol/L。结果显示孕酮明显低于正常水平，雌二醇偏低。西医诊断：乳腺纤维囊性增生、甲状腺恶性肿瘤、子宫肌瘤、黄体功能不全。中医诊断：乳癖、月经愆期。辨证：痰瘀互结，冲任失调。治以化痰祛瘀，调摄冲任为则。内治：(1)按中医周期疗法服药：月经前：消癖口服液1号和4号，3次/日，共服至月经期停药；月经后：消癖口服液2号和5号，3次/日，于月经第5天开始服至排卵后停药，共服12天。(2)自拟方1：以二仙汤加减：女贞子15g，山萸肉15g，肉苁蓉15g，制首乌15g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，炒稻芽20g，炒麦芽20g，知母15g，黄柏10g，丹参15g，淫羊藿15g。共7剂，日1剂，水煎分2次服，经后服用。

二诊（2018年12月19日）：双乳疼痛减轻，咽干心烦改善，纳眠可，二便调。末次月经12月1日，月经淋漓不尽10天。舌红，苔白腻，脉细。内治：(1)按前述周期疗法服中成药制剂。(2)自拟方2：青皮10g，丹参15g，郁金15g，莪术10g，益母草15g，山楂15g，薏苡仁30g，浙贝母15g，川楝子15g，延胡索20g，枸杞子15g，山萸肉15g。10剂，日1剂，水煎分2次服，经前服用。经后服用自拟方1，煎服法同前。

三诊（2019年2月18日）：双乳疼痛不明显，乳房松软无触痛，纳眠可，手足温暖，二便可，月经状况好转（5日）。舌淡红，舌下脉络无粗张，苔薄白，脉细。方药：继续中医周期疗法（12剂），同上服用消癖系列口服液。

复诊（2019年7月10日）：患者全身情况良好，末次月经6月20日。黄体期性激素检查：FSH:1.43 IU/L;LH:2.80 IU/L;PRG:45.730nmol/L;E₂:489.90pmol/L。提示性激素水平正常。复查彩超双乳结构较前明显改善。

按：本例乳腺纤维囊性增生患者，既往有甲状腺恶性肿瘤手术史，兼黄体功能不足、子宫肌瘤诸病。现代医学提出“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”轴为女子性轴，而中医学将“肾-天癸-冲任-胞宫”轴与之对应。此患者周身疾病之根源概为性轴紊乱，内分泌激素失调，其作用于乳房、子宫两个靶器官而发为乳腺增生及子宫肌瘤。病之本为冲任失调，证属冲任失调、痰瘀互结，以化痰祛瘀、调摄冲任为法，以自拟消癖系列方治疗收效。根据月经前后乳腺组织的生理病理变化，经前予消癖口服液1号和4号疏肝理气、活血化瘀治其标，经后予消癖口服液2号和5号补肾调冲、软坚散结治其本。经前加服自拟疏肝理气方，用青皮、郁金、莪术等疏肝理气、活血止痛，山楂、浙贝母等化痰散结。经后加服二仙汤加减以调节内分泌。二仙汤具有温肾阳、补肾精、调理冲任之功效。辨周期与辨证相结合治疗后，乳腺疼痛及伴随症状消失，月经愆期症状改善，性激素水平恢复到正常状态。可见平衡内分泌激素水平是治疗的关键，其在中医范畴属调理冲任，盖肾之阴阳平和、冲任之气血充盛有度、肝之疏泄条畅达常，则女子诸病皆消。