朱丹溪学术思想在妇科疾病应用三则

朱丹溪（1281—1358）,名震享,字彦修,元代婺州义乌(今浙江义乌)人，世居丹溪，故时人尊之为丹溪翁。其广撷前人医学之精英，理学辨证以创新，为金元四大家之一。朱氏以善治杂病瞩目于世，虽无妇科专著传世，但对妇科学造诣颇深，其独特的临床经验，散见于《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《格致余论》等书。今就其学术思想应用于妇科的验案总结如下。

1 多囊卵巢综合征案

王某某，女，29岁。2020年5月27日初诊：停经1月余。末次月经（Lmp)2020年4月10日，平素月经不规律，35～45天一行，经行5天，量一般，色红，无痛经。否认性生活史。患者平素工作劳累，乏力困顿，近3月面部痤疮频发，半年内体质量增加5kg。患者乳晕周围长2～3根长毛，腹中线及阴部毛发旺盛。体质量76kg，身高1.65m，体质量指数（BMI):27.92。舌红有齿痕、苔白厚腻，脉弦滑。腹部彩超显示：内膜0.5cm，左卵巢小暗区增多改变。糖耐量（OGTT）未见明显异常，空腹胰岛素：5.3μg/L，餐后2小时胰岛素98.3μg/L，甘油三酯1.84mmol/L，促卵泡激素（FSH)5.3m IU/L、黄体生成素（LH)12.1m IU/L、睾酮（T)0.83ng/ml。西医诊断：多囊卵巢综合征，胰岛素抵抗，高脂血症。中医诊断：月经病，痰湿内蕴证。治以燥湿化痰、健脾调经。方药：姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，白芥子、石菖蒲、苍术、白术、当归、白芍、香附各10g，川芎、甘草各6g。7剂。每日1剂，水煎早晚餐后温服。西医予二甲双胍片250mg/次，3次/日，口服。并嘱运动减重，监测基础体温。2020年6月3日二诊：患者痤疮未见增加，舌红有齿痕、苔薄白腻，脉弦滑。前方加菟丝子、仙灵脾各10g。2020年6月10日三诊：痤疮渐退，1周前见透明拉丝白带。双相体温6天。前方基础上去白芥子，加石楠叶10g。2020年6月17日四诊：患者减重1.5kg，双相体温13天。原方基础上去石楠叶，加益母草15g调经、川牛膝10g引血下行。2020年6月25日五诊：患者6月18日来潮，量可，色红，舌红、苔薄白，脉弦滑。述因家人催婚情绪不畅，胁肋胀痛。于5月27日方基础上加玫瑰花6g、郁金10g疏肝调经。嗣后周期调治，月经渐规律。

按：体质区分最早见于《黄帝内经》，丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点，他认为痰湿“或因些少饮食不谨，或外冒风寒，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病”。说明痰湿体质的形成与先天禀赋、生活条件、饮食构成以及情志有着密切的关系。患者体质量指数（BMI）显示肥胖，平素活动量少，加之工作压力及母亲逼婚导致情志不畅，故属痰湿体质。《丹溪心法·子嗣》中指出：“经不行者非无血也，为痰碍所不化也。”患者痰浊损伤冲任，闭塞胞宫，导致月经不调。脾为生痰之源，“实脾土，燥脾湿”是丹溪治痰之本。丹溪善用“二陈汤，加苍术、白术”等化痰燥湿，本例在此基础上加用白芥子消皮里膜外之痰，石菖蒲化湿开胃、醒神豁痰。丹溪曰“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，认为痰之生成与气机郁滞关系密切。在治疗方法上指出“善治痰者,不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”。提倡痰郁同治，在化痰药的基础上加用香附、川芎等收效更佳。首诊全方以丹溪“气血痰郁”理论为指导，治以燥湿化痰、行气解郁、健脾调经。二诊患者痤疮未见明显增加，故继用前方略增益肾之力。三诊时患者即有透明拉丝白带，双相体温等排卵表现。四诊时，患者减重已见成效，双相体温维持13天，予益母草、川牛膝引血下行，故见来潮。五诊在原法基础上加用玫瑰花、郁金加强疏肝解郁、活血化瘀的作用，则月事如期而至。

2 围绝经期综合征案

洪某，女，53岁。2020年6月18日初诊：胸闷心慌、冷汗肢寒3月，停经2月。患者3月前紧张时出现上述症状，严重时四肢冰冷无血色甚至晕厥，2～3分钟后苏醒。一天发作5～6次。夜寐差，时有烘热盗汗，胃纳一般，大便2～3次/天。形体消瘦，情绪激动，舌红少津、苔薄黄，脉细弦。有甲状腺结节、子宫肌瘤病史。2020年4月26日外院查动态心电图及冠脉CTA未见明显异常。我院查FSH86.08m IU/L、LH40.61m IU/L、雌二醇（E2)11.8pg/ml，甲状腺功能无殊。阴超显示内膜0.6cm，子宫肌瘤最大者3.2cm×2.5cm×3.0cm。西医诊断：围绝经期综合征，子宫肌瘤。中医诊断：绝经前后诸证，肝肾阴虚证。治以补肝益肾、滋阴降火、理气和血。方药：百合、山茱萸、当归各12g，山药、茯苓、丹参、白芍各15g，泽泻、丹皮、熟地、生地、香附各10g，鸡血藤30g，柴胡、枳壳、甘草各6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚餐后温服。2020年6月25日二诊：药后患者心慌胸闷缓解，上肢冷缓解，下肢冷仍存，睡眠好转，无烘热盗汗，出现嗳气、食后打嗝等症，舌脉同前。治以原法，原方基础上加鳖甲、旋覆花（包）各10g。2020年7月2日三诊：诉上述症状皆有缓解，仅6月30日因劳累发作1次，心慌持续十几秒，仅有手指末端冷。继以原法守方治疗巩固。

按：朱丹溪从宋代理学的“太极-阴阳-动静”理念中悟出“动气是火”的道理，提出了著名的“相火论”。相火寄于下焦肝肾精血之中，相火之动则以肝肾之阴为物质基础。《局方发挥》：“五脏各有火，五志激之，其火随起。”可见各种情志刺激是造成相火妄动、煎熬真阴的重要因素。朱丹溪从揭示相火、真阴对于人之生长壮老生命过程的重要意义，提出了“阳有余，阴不足”的著名观点，将滋阴降火列为重要治法，成为金元四大家之“滋阴派”。本例患者年逾七七，天癸竭，肝肾阴亏为本，属围绝经期综合征。患者情绪波动、烦躁易怒、心慌胸闷等现象均为相火反作用于君火的外在表现。以“阳有余，阴不足”为指导，本例首诊以百合地黄汤合六味地黄汤加减以补肝益肾、滋阴降火，四逆散调和肝脾治手足不温，加丹参、香附、当归、鸡血藤四味宁心安神，理气养血。二诊时已初见成效，予鳖甲血肉有情之品填精益髓。朱丹溪主张心君当“主之以静、动而中节”，使人心听命于道心，则相火潜藏，五志不妄。故调节情志可“以君制相”起巩固治疗作用。

3 闭经案

刚某某，女，16岁。2020年6月27日初诊：停经5月，烦躁、便秘、失眠3～4月。患者14岁初潮一次后停经，辗转多院未查明原因，2019年8月至某医院就诊发现左卵巢恶性肿瘤行“左卵巢切除术”，术后行靶向化疗5个周期。期间来潮3次，皆量少，色黯，Lmp 2020年1月10日。患者毛发旺盛，体形魁梧，可见明显喉结，声粗，自述烦躁易怒，腰酸，身重乏力，寐浅易醒，大便1周1次，干如羊屎，口干口黏，胃纳少，舌红、苔黄腻，脉濡数。2020年1月12日浙二FSH1.3m IU/L,LH2.4m IU/L,T2.56ng/ml。西医诊断：左卵巢切除及化疗术后，闭经，高雄激素血症。中医诊断：闭经，脾肾亏虚、湿热内蕴证。治以益肾健脾，化湿降浊。方药：姜半夏9g，陈皮、麦冬各12g，当归、茯苓各15g，石菖蒲、枳实、白术、香附、生地、玄参、菟丝子、鳖甲各10g，黄连5g，胆南星、姜竹茹各6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚餐后温服。2020年7月4日二诊：药后患者大便2～3天1次，身重、口干较前减轻，仍有烦躁易怒、口黏等，夜寐可，胃纳可，舌红、苔薄黄，脉濡。原方基础上加柴胡6g，白芍12g。2020年7月11日三诊：患者大便1日1次，夜寐安，情绪较前稳定，胃纳可，仍有口黏，7月8日内裤可见乳白色分泌物。舌红、苔薄白，脉濡。继予原法，原方基础上去姜竹茹、黄连、胆南星，加仙灵脾、覆盆子各10g，益母草15g。2020年7月25日四诊：患者诉7月23日来潮，色红，量较前稍增多，纳寐可，大便1日1次，仍有口黏，舌脉同前。诉欲回甘肃老家，要求带药。予二陈汤、四逆散合四物汤加减。14剂。

按：患者因手术及化疗造成卵巢功能受损。肾精不足，水不涵木则肝气上逆，表现为烦躁易怒；脾为生痰之源，脾虚水谷精微运化失司则内湿中阻，加之肝郁化火，灼津为痰，痰火郁结经络，故冲任失调，加之先天不足，胞宫无以转经，舌脉皆为湿热内蕴之表象，实则为脾肾亏虚。本例一方面是相火妄动，阴精不足的表现，另一方面为后天亏虚，痰热内结的表现，正合丹溪湿热相火之说，治疗上以清热化痰先行，滋阴降火后继。首诊予黄连温胆汤加胆南星、石菖蒲以清热燥湿、理气化痰为主；白术、茯苓健脾化湿；当归、香附活血调经；增液汤增液润燥；菟丝子、鳖甲补益肾精。二诊时患者内热渐消，加柴胡、白芍理气柔肝。三诊时可见患者排卵征兆，湿热之象减少，故去姜竹茹、黄连、胆南星，加用仙灵脾、覆盆子滋肾益精、益母草活血调经。四诊时诉已来潮，虽量不多，但实属不易。患者湿热之证已消，故予二陈汤、四逆散合四物汤加减，燥湿化痰、调和肝脾、养血益肾调经。