罗仁诊治肾病学术思想与临床经验介绍

1 学术思想

1.1 肾炎从肝论治

急慢性肾炎是两侧肾脏非化脓性炎性病变, 因其在发病过程出现浮肿、蛋白尿、血尿等现象, 将其归属于中医的水肿范畴。在辨证上, 历代医家认为水肿与肺脾肾关系密切, 多从肺脾肾三脏入手, 治疗也多以宣肺发汗、健脾利水、温肾利水为法。罗教授在总结前人辨治经验的基础上, 查阅大量文献, 结合临证感悟, 提出了“肾炎从肝论治”的观点。肝藏血, 主疏泄, 脾胃之消化吸收、肾精的藏泄全赖肝气之条达, 而肾炎的病因多为邪气内陷与正气内虚, 可影响肝的疏泄。肝的升发太过或不足, 上则肺失肃降, 津不能布散而化为水, 溢为肿;中则木盛侮土, 土不制水而为肿, 同时脾土受侮, 不能升清致精微下浊, 形成蛋白尿;下则肾精不能固藏, 收摄无权而精气外泄, 形成蛋白尿。久则精血亏损、阴虚阳亢而见头晕头痛等高血压症候, 同时, 若肝气郁滞, 则水行受阻、血行不利、水瘀互阻而日久不愈。所以罗教授认为肾炎之病, 标在肺, 本在肾, 其制在脾, 肝亦为之制耳, 并结合临床经验提出了疏肝理气利水、清肝解毒利水、疏肝通络祛瘀、抑肝清肺利水、泄肝培土治水、养肝滋肾敛精、平肝潜阳固肾的从肝论治七法。对证选方, 辨证而治, 在临床上取得了不错的效果。在慢性肾炎的治疗过程中罗教授还尤为重视养阴固肾, 通过养阴而固本, 疏肝以行气, 三焦并行, 补肾利水而复肾之藏泄[1]。

1.2 补肾三十法

1991年, 罗教授首次在国内进行了肾虚证流行病学调查, 报告了肾虚证的发生率为3.44%[2], 并在此基础上开设了肾虚证专科门诊, 撰写了《肾虚证的诊断与治疗》, 报告了肾虚证的分类及其相应的三十种补肾法:补肾益气法—金匮肾气丸;补肾纳气法—七味都气丸;固肾涩精法—金锁固精丸;补肾填精法—河车大造丸;滋阴补肾法—六味地黄丸、左归饮;滋阴降火法—知柏地黄丸;温阳补肾法—金匮肾气丸、右归饮;温肾散寒法—右归丸;温肾利水法—真武汤;滋肾利湿法—猪苓汤;温阳养阴补肾法—右归饮、右归丸;滋养肝肾法—菊杞地黄丸;滋养肺肾法—麦味地黄丸;温补脾肾法—附子理中汤;温补心肾法—桂枝甘草龙骨牡蛎汤;交通心肾法—黄连阿胶汤;引火归原法—交泰丸合二至丸;益气养阴健脾补肺法—四君子汤合六味地黄丸;温阳固肾健脾补肺法—右归饮合大补元煎;养阴透热法—青蒿鳖甲汤;滋补真阴法—加减复脉汤;补肾化痰法—金水六君煎;补肾解郁法—四逆散合六味地黄汤;补肾化瘀法—肾气丸合桃红四物汤;补肾滋血法—肾气丸合四物汤;温肾固涩法—桃花汤;温肾回阳救逆法—四逆汤、附子理中汤;温肾解表法—附子汤或麻黄附子细辛汤;补肾祛湿法—肾着汤或六味地黄汤合四妙散;温肾暖脬法—桑螵蛸散。辨证与用药更加明确, 结合罗教授“菜篮子疗法”、“药食结合”的健康管理模式, 在临床上取得了不错的效果, 得到了患者的认可。

2 临床经验

罗教授在治疗肾病过程中强调抓主证, 识病机, 对疾病的发生发展过程要做到充分的掌握, 临证中病证同治, 喜用专方治专病, 以下将罗教授用专方治专病的临床经验进行整理, 与众共享。

2.1 肾病综合征与小四五汤

肾病综合征是一组由不同原因所致的肾脏疾病, 临床上以大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症及高胆固醇血症为特征, 在中医上属于水肿范畴。罗教授认为, 肾气虚是肾病综合征的病理基础, 气阴两虚是它的基本特征, 湿邪贯彻于疾病的全过程, 瘀血是肾病综合征的必然转归, 在治疗上, 应用益气温肾滋阴和活血消瘀化湿的中药加西药的“多联疗法”可加快水肿消退及肌酐等代谢产物的排泄[3]。小四五汤由张仲景《伤寒论》小柴胡汤, 五苓散及宋代《和济局方》四物汤三方组成, 小柴胡汤疏通三焦, 理气和解;五苓散通阳化气, 利水渗湿;四物汤养血活血, 祛瘀生新;三方之中又寓有四君子汤在内, 间有益气之功, 其中小柴胡汤与五苓散二方相合又为丹溪心法的柴苓汤, 有健脾利湿之效;全方合用, 益气养血, 滋肾利水, 理气化瘀, 是罗教授治疗肾病综合征的经验用方。

2.2 糖尿病肾病与芪丹地黄颗粒

糖尿病肾病作为糖尿病最重要的并发症之一, 属于中医消渴、水肿范畴, 其发病过程伴随着复杂的机体代谢紊乱改变, 一旦发展到终末期肾脏病, 往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手, 因此及时延缓糖尿病肾病的进程意义重大。罗教授认为, 消渴日久, 气阴两虚, 阴虚燥热, 因虚致实, 形成湿浊瘀血, 又因湿、瘀等病理产物导致五脏受损, 及肾而发为本病, 致脾肾两虚, 精微不化, 藏泄不分, 形成蛋白尿、水肿等病理现象。罗教授本着上工治未病的理念, 带领研究团队进行了大量的文献荟萃分析及专家问卷调研, 系统地总结了糖尿病肾病的病机、症状、证候、治则、代表方及用药等, 并结合临床经验, 总结出糖尿病肾病早期应益气养阴、活血利水的证治思路, 进而研发了早期糖尿病肾病专方芪丹地黄颗粒, 全方由生地黄、黄芪、丹参、山药、甘草组成, 药简力专, 共奏益气养阴活血之功, 临床上获得了肯定的疗效, 并且获得了国家自然基金、国家中管局的课题资助以及专利授权。

2.3 肾性蛋白尿与罗氏肾病I号方

肾性蛋白尿是由于肾实质性疾病而产生的。蛋白尿是肾病患者常见症状, 不仅可直接导致低蛋白血症, 诱发水肿, 还能致肾小管间质损害, 加速肾衰竭进程。罗教授认为蛋白为精微物质, 尿蛋白源于血浆, 是水谷之精气, 为至阴之精, 应藏于肾。一般来说, 蛋白尿初起多与外邪有关, 每从肺论治;病久不愈则损及脾肾, 脾气不升, 肝肾不足, 藏泄失调, 则固摄无权, 精微下注。病程日久, 往往在正虚基础上产生湿热、热毒、瘀血等内生邪毒。因此, 治疗以滋肝益肾、益气活血为主。罗教授根据多年临床经验, 总结出了针对肾性蛋白尿的专方肾病I号方:柴胡、党参、熟地黄、黄芪、丹参、牡蛎、益母草、鱼腥草、炙甘草, 用于治疗以蛋白尿为主要表现的各类肾病。方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓为君;柴胡疏散外邪, 疏肝理气, 合熟地黄使肝肾藏泄有度, 党参益脾肺气, 脾健则清阳升, 二者为臣;牡蛎敛阴固精, 丹参、益母草活血祛瘀、凉血解毒, 黄芩、鱼腥草清热解毒、利尿通淋共成佐药;炙甘草调和诸药为使;全方合用, 益脾气, 补肝肾, 活血祛瘀解毒, 共筑肾性蛋白堡垒。

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