中医诊治新型冠状病毒肺炎思维初探

在新冠肺炎爆发初期，中医诊疗方案存在一定争议，主要体现在对疫情属寒疫还是温疫的认识上。随着大家对新冠肺炎的深入了解，逐渐认识到疫情以湿邪为主，既可从寒化，也可从热化，故诊疗方案呈现出辛开苦降、顺气祛湿、寒温并用的特色，临床取得了较为满意的疗效。

本文即基于这种用药特点，深入阐述寒温两派的学术渊源、用药异同及未来融合的可能性，为中医诊治新冠肺炎提供诊疗思维。

理论渊源

张仲景在《伤寒论》自序中提到，“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，这可能就是中医对寒疫最初的认识。晋代王叔和在《伤寒例》中第一次提到寒疫，认为寒疫是“非时暴寒”所导致的急性流行性外感疾病，后世多宗此说。《松峰说疫》认为“寒疫……倏而暴寒，被冷气所逼即头痛、身热、脊强”[1]，《说疫全书》认为“寒疫，……为寒气所束，众人同病，乃天实为之，故亦得以疫名也”[2]。张三锡《医学六要》进一步指出“天久淫雨，湿令流行，民多寒疫”，首次提到湿邪是寒疫的重要因素之一。吴鞠通在《温病条辨·寒湿篇》中对寒湿有详细论述，认为“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，……易于相合，最损人之阳气”[3]76。可见关于寒疫的说法至少流传了近两千年。

2．温疫的渊源

吴又可是第一个较全面认识温疫的人。首先，他在《温疫论》中提出“夫温热之始，热者温之终温热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，又如徭役之役，众人均等之谓”[4]，明确了温疫致病力大、传染性强，容易造成人群的广泛传播;其次，他把温疫的病位定在“膜原”这个半表半里的位置[5]8。在病因的认识上，杨璿在《伤寒温疫条辨》中认为温疫是由“天地疵疠旱潦之杂气”[6]所致，这和吴又可认为其非风、非寒、非暑、非湿的观点很相似。在证型上，吴又可按病性的不同，主要分为温热类和湿热类，这对后世医家诊治温疫影响深远。叶天士认为温疫的主要证型是温热证，总结出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的传变规律。而薛生白不仅同意吴又可“膜原病位学说”，认为“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”[7]，还认为温疫中常见湿温，其传变复杂缠绵，脾胃中焦虚弱更容易引发病情，后世的吴鞠通也有相似观点，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引故病湿热”[3]88。

3．疫的传变

在疫情的传变上，吴又可指出:“疫之传有九，……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者。”[5]246寒疫也可以转变成温疫，如晋朝王叔和有言:“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。”

用药特色

1．伤寒学派治疗寒疫

一般来说，我们把寒疫归为伤寒范畴，它的代表是张仲景的《伤寒杂病论》。伤寒学派重视扶助阳气，常着眼于扶阳，认为“阳气便是津液”“气与火不两立”，因而多遣温药，如麻黄、生姜、细辛、附子之属，通过振奋人之阳气、激发机体生理功能以促进寒邪的转运。《金匮要略》提到“大气一转，其气乃散”亦是此理。同时，治疗寒疫中夹杂湿邪，可分别按照部位的不同依法治之。如病在上部，可用汗而发之，阳气得通则水湿自去。

2．温病学派治疗温疫

我们把温疫归为温病范畴，它的代表是吴又可、叶天士、吴鞠通等。温病学派认为湿和热常并见，互相影响，变成湿热疫病，主张“湿去热自孤”“芳香燥湿、辛开苦降”，遣轻宣透邪之辈以宣通气机，如吴鞠通的银翘散、蒿芩清胆汤、青蒿鳖甲汤等。还常将其与“轻灵清宣”之鲜品、润药共用，以防燥湿伤阴，养阴助湿，达到湿热同祛的功效。如叶天士擅长“入营犹可透热转气”，使用鲜药，以轻灵之品宣通气机、透邪外出而达四两拨千斤之要妙。

由是观之，寒疫用药和温疫用药明显有异，一个扶阳温阳，一个清热透表。但寒疫和温疫均与湿邪关系密切，因为湿邪性质黏滞，无论与寒或与热相合均易闭阻气机，因此寒温用药在此时还需选用宣透气机之品。正如《黄帝内经》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”所言，唯有确保气机通达，才可谨防患者因气机郁闭而死。
另一方面，寒温疫常可互化，故治疗时常会寒温并用。如寒湿之邪可化热，甚者伤阴，故而寒疫重症患者还可出现舌质红老而有裂纹，舌苔色黄而燥，大便初期黏腻质软等症状，甚者还随精血耗伤而见燥结难下，成为因实致虚证。此时治疗就需要由热转寒。如治疗寒疫时，使用温药。但温药易伤津液，常适用于体质偏寒、阳气略衰、津液未大伤的轻、中度患者。但若其人正气大损，又用温药强行振奋、激发人体阳气以达到与邪气相争、祛邪外出的目的，难免伤津耗气过度，以致阳竭而亡。

寒温并用的临床实践

结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(以下简称《方案》)中对本次新冠肺炎的描述来看，本次肺炎属中医疫病，以湿邪为主，因散布地点以中原为主，发散全国，结合不同的天时、人群体质等因素，呈现出寒湿疫或湿热疫的症状，故在治疗中，不可避免地出现了寒温并用的治疗原则。

此外，《方案》中提到了此次疫病的主要发病类型分为危重型与非危重型两大类，结合寒温疫的病理特性，治疗大多相反。如危重型患者多为内闭外脱之证，当以开窍醒神顺气、回阳救逆固脱为要，寒者遣苏合香丸芳香温通、开窍醒神，热者以安宫牛黄丸开窍醒神、清热解毒，更以山茱萸、人参等药固脱。非危重型则分医学观察期、临床治疗期(轻型、普通型、重型)与恢复期三大类。

在医学观察期见阴寒疫情倾向者，推荐藿香正气胶囊治疗;表现以温热疫为主者，推荐金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊来治疗;表现以寒温疫错杂者以防风通圣丸等表里双解之剂来治疗。

在临床治疗期中，《方案》中明确按病性寒热来分两大类，结合湿邪阻碍气机的病机，在治法上体现了寒热并用。(1)辛开苦降法。无论轻型寒湿郁肺证、普通型湿毒郁肺证，还是重型疫毒闭肺证，其治疗皆是以麻杏石甘汤加减化裁，《方案》里特别提到的“清肺排毒汤”亦是基于麻杏石甘汤加减而成。方中先以麻黄、杏仁宣肃闭塞之肺气，石膏清解内郁之邪热，气机得顺，其病易痊，其中苍术、厚朴配槟榔、草果也是辛开苦降的配伍，可燥脾祛湿，通导肠腑之气。(2)芳香化湿法。疫病易传变，蒙蔽心包引发重症，故用芳香化湿法促脾健运而通窍宁神，则湿邪难留，藿香、佩兰、青蒿、豆蔻、砂仁、苍术等都是常用的药物。(3)轻柔宣透法。本次疫情以湿邪为主，湿性黏腻重浊，易致邪困三焦，清阳失升，故可用芦根、青蒿等轻灵之品，助邪透发，清气得升则湿浊自散。(4)扶阳法。湿为阴邪，易损阳气，故寒疫常用如麻黄、附片等通阳之品，助脾运化，温命门以助气化，温肺以化饮等，扶助人体之正气以间接达到祛邪外出的目的。

在疫病恢复期，《方案》也同样按病性寒热来分两大类。(1)鲜润生津法。病后出现气阴两伤者，可用鲜芦根、鲜荷叶等鲜柔多汁、益气升清之品养阴益气以扶正。(2)温补法。
因此，在《方案》中，无论是危重型还是非危重型新冠肺炎，从观察期到临床治疗期及病后恢复期，都用到了寒热两辨，这充分体现了寒温疫的理论渊源和药用特点。

总结

尽管《指南》方案寥寥数笔，背后却渗透着伤寒、温病学派抗击疫病的智慧，两派理论看似彼此对立，用药特点南辕北辙，但其对疫病认识程度是相同的。《指南》中不拘泥于强调“寒”“热”的各自特点，紧扣“湿邪”“气机”这些共性病机，兼顾寒温互化的可能性，重视正邪力量的对比结果，值得我们深究并学习继承。

此外，寒温并用的诊治思维模式或有望为今后其他外感性传染病的临床诊治提供新的思路，而两大学派如何互鉴互参也期待后人进一步的探究。