罗仁教授诊治慢性肾功能衰竭经验

慢性肾功能衰竭是由于各种慢性肾脏疾病晚期肾功能减退而引起的综合征。其病程漫长, 并发症多, 治疗费用高, 常引起患者失望、焦虑、抑郁等不良情绪;其早期的临床治疗手段有限, 尿毒症期的透析和肾移植手术又有低血压、感染、免疫抵抗等风险。根据慢性肾功能衰竭发病及发展过程中的临床表现和特点, 慢性肾功能衰竭属于中医学的“水肿”、“关格”、“肾劳”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。对慢性肾功能衰竭的治疗, 尤其是对代偿期到尿毒症前期这一阶段及尿毒症透析后的生存质量下降问题, 中医中药有着独特的优势。罗仁教授是国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人, 长期从事中医临床工作, 对肾性血尿、蛋白尿、糖尿病肾病、狼疮性肾病、急慢性肾炎、尿毒症、肾结石等有着丰富的诊治经验。以下对罗仁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验整理如下。

慢性肾功能衰竭的发病原因复杂多变, 归纳起来不外外感和内伤。由于先天禀赋不足, 后天失养, 内伤脏腑, 导致脾肾虚弱, 气化不利, 升清降浊功能失职, 清者不升而泄漏, 浊者不降而内聚;外因主要是外感六淫和劳倦过度, 常常促使病情加重, 导致病情迅速恶化甚至死亡。对慢性肾功能衰竭的中医病因病机的特点, 罗仁教授概括如下:

肾为先天之本。《医宗必读·水肿胀满》曰:“水虽制于脾, 实则统于肾, 肾本水脏, 而元阳寓焉。命门火衰, 既不能自制阴寒, 又不能温养脾土, 则阴不从阳而精化为水, 故水肿之证多属火衰也。”肾气虚弱, 失于温煦固摄, 脾不摄精, 肾不藏精则精微下注, 精微下注形成的蛋白尿、血尿又成为致病因素耗伤阴精, 予激素、温阳利水药物治疗后更易使阴伤热盛。另外, 水湿痰瘀等浊毒内蕴, 郁而化热, 加重气阴耗伤。可见, 肾的气阴两虚是慢性肾功能衰竭的基本证型, 这点已在相关的研究中得到了证实^[1]。故治疗应遵循益气养阴、补肾填精的治疗原则, 慎用温燥之品。

浊毒贯穿慢性肾功能衰竭的整个病理过程。浊毒的形成主要由于脾肾亏虚, 气化不利, 水液代谢失常, 水聚成湿;湿邪停滞日久, 蕴积成痰;“水不行则病血”, 血行无力, 滞而为瘀;水湿痰瘀堆积日久则成毒。《类证治裁》曰:“痰浊随气升降, 遍身上下, 无处不到, 在肺则咳, 在胃则呕, 在心则悸, 在头则眩……”, 这都是慢性肾功能衰竭的临床表现。浊毒上逆, 则恶心呕吐, 纳差;浊毒下注膀胱则小便不利、癃闭;水瘀互结, 则水肿顽固, 面色黧黑晦暗, 肌肤甲错。故本病的治疗, 要注重解毒排毒、利湿泄浊、消痰化瘀, 还要注意清郁热, 保存阴精。

外感六淫、劳倦过度、外伤感染都是使慢性肾功能衰竭病情加重甚至迅速恶化而死亡的重要诱因, 尤其是风湿热邪, 易耗气伤阴, 更为凶猛。因此, 应慎起居, 避寒暑。此外, 罗仁教授认为, “风为百病之长”, 故在处方中加入宣肺祛风之品, 既可以预防外邪入侵, 又可以使浊毒从皮毛外泄;同时, 肺与大肠相表里, 宣肺也可以增强大肠排毒之功。

慢性肾功能衰竭初期, 仅有疲倦、乏力、纳差, 或有发热的表现, 缺乏典型症状, 因此极易被忽视或误诊, 故强调诊断上应该在详问病史, 搜集检查资料的前提下 (慢性肾功能衰竭病史漫长, 通常由“水肿”、“淋证”、“腰痛”等病证失治误治而来) , 引入现代中医微观辨证的研究成果, 进行综合辨证。如进行小便常规、血常规、肾功能检查、肾脏B超等常规检查, 辅助中医辨证。在诊断过程中, 首先应明确是否存在慢性肾功能衰竭, 其严重程度如何, 结合微观辨证, 辨明证型, 若见肌酐、尿素氮升高, 虽无外在临床表现, 仍可辨为浊邪内蕴;其次, 要明确是原发性肾病还是继发性肾病;最后应结合其他检查项目, 明确是否有并发症的存在。

现在的医学模式已经从生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式, 治疗模式也向着中西医结合个体化综合治疗模式发展。罗仁教授认为医生的治疗不仅要关注疾病本身, 更要关注患者整体生活质量的提高, 给患者提供一套完整的治疗方案, 满足患者的心理需求。故治疗时应从整体观念出发, 分别给患者以运动、饮食、心理指导处方及药物处方。运动处方包括建议早期患者每天要坚持低强度有氧运动, 如步行、快走、保健操、太极拳以及腹部按摩、提肛运动等生活保健方法;饮食处方包括健康食谱、周一至周五每日一种煲汤的家庭汤水疗法等;心理处方包括帮助患者了解病情的发展, 接受疾病的现实, 建立战胜疾病的信心以及帮助患者心情缓解的放松方法。中西医药物处方中的中药处方不仅要针对减少血肌酐、尿素氮等疾病指标, 同时要兼顾患者生活质量, 如适当加入改善睡眠的药物, 使患者休息好, 精神好, 抵抗力增强, 以利于疾病较易恢复。

诊治过程中要因人因时因地而给予不同的治疗方案。首先, 要因人而异。如对容易便秘的老年患者, 胃肠不舒但不能泄泻过猛, 可以考虑用何首乌、厚朴通泄大便;年轻女性患者易月经不调, 活血化瘀则考虑用益母草;中年妇女患者常被家庭琐事困扰, 易肝气不舒, 可考虑添加小柴胡汤类药物;中老年男性患者易肾虚腰痛, 可予以六味地黄丸辅之。其次, 要因时而异。春季易感风邪, 可加防风、黄芪固护卫气;夏季易感暑热, 加荷叶清暑利湿;秋冬燥邪横行, 加沙参、百合以益气滋阴润燥。再次, 要因地而异。广东地区为湿热气候, 患者更易气阴两虚, 诊治过程应随时注意益气养阴清热, 可酌加柴胡、黄芩、党参, 既可益气养阴清热, 又可疏肝理气。

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