罗仁教授诊治慢性肾功能衰竭经验

从慢性肾功能衰竭的病因病机而言, 肾气阴两虚和湿浊毒邪内闭互为标本, 贯穿整个病变过程, 其病性为本虚标实之证, 治疗应以扶正为本。脾主运化, 肾主开阖, 气化有度, 浊毒得排。本病形成过程中, 脾肾气化功能减退甚至衰败导致阴精外泄, 水湿毒邪作为病理产物又成为致病因素, 进一步耗气伤阴。故益气养阴是本病的基本治则, 而肾藏精, 精化气, 精血同源, 补肾填精则气血阴液充足。其中益气首选黄芪, 性温味甘, 归脾肺经, 具有健脾补中、升阳举陷功效的同时又可益卫固表、利尿, 防止外邪入侵。现代研究也证明黄芪可以抗疲劳, 有明显利尿作用, 能消除实验性肾炎蛋白尿, 改善贫血, 还可以通过抑制成纤维细胞增殖, 延缓肾间质纤维化, 从而保护肾功能^[2]。临床可配伍当归, 意取当归补血汤, 益气生血;补肾填精首选熟地黄, 补血养阴, 填精益髓, 可配伍淮山药、山萸肉、枸杞子, 取六味地黄汤之意。

患者外感风湿热邪, 内伤致气化无力, 湿浊内蕴, 内外湿邪内闭于血, 蕴久成毒, 郁而化热, 耗气伤阴。湿浊毒邪既可以是病理产物, 也可以是进一步促进病情恶化的致病因素, 若弥漫三焦, 泛溢肌肤可出现水肿;阻遏中焦, 升降失调则恶心呕吐;下注膀胱则小便短数, 甚则癃闭。因此利湿泄浊, 解毒排毒要贯穿慢性肾功能衰竭治疗之始终。

解毒, 是指清热利湿解毒, 即消除湿浊毒邪及郁热之邪, 可用藿香、佩兰以化湿, 鱼腥草、白花蛇舌草、泽泻、葶苈子以清热利湿。另可配伍牡蛎。牡蛎咸寒, 归肝肾二经, 滋阴潜阳, 软坚散结, 重镇安神, 既可敛肾精以增熟地黄、山药补肾填精之功, 又可防止肝阳过亢, 同时可安神定志使患者心态稳定, 利于疾病的转归。现代研究证实, 牡蛎主要含碳酸钙, 对慢性肾功能衰竭钙磷失衡有一定疗效^[3,4], 又取《伤寒论》牡蛎泽泻散之意。

排毒, 是指通过通大便、利小溲的方法使浊毒之邪从下排出。何首乌润肠通便, 解毒, 使湿浊毒邪从肠道排出, 现代药理研究证实其可以提高免疫力, 降血脂;大黄苦寒, 泻下攻积, 清热解毒, 活血化瘀, 还有利尿作用, 在实验性肾功能不全动物模型中给予大黄, 可减轻蛋白尿, 降低血尿素氮 (BUN) , 抑制肾质量增加^[5]。因此排毒可用何首乌、大黄, 另可配合泽泻、茯苓、厚朴等调理脾胃气机升降之枢, 通下焦净府, 使湿浊毒邪从膀胱排出。

同时, 还应注意开宣肺气, 泄腠理。因肺主治节, 通调水道, 与大肠相表里;肺气滞, 失于宣降, 则秽浊毒邪不能上排于汗液, 下行于膀胱, 还影响肠道排泄。另外, 肾与皮毛腠理、肾气与卫气密切相关, 通过宣肺疏泄腠理可助肾气化, 排出毒邪;再次, 开宣肺气, 调理营卫, 可去在表之残留的风邪, 与益气固表之黄芪合用, 防御外邪入侵, 减少病情加重次数, 对延缓慢性肾衰竭的进程有重大意义。因此罗仁教授强调, 宣肺是重要的临床治疗原则之一, 药物可选用荆芥、防风、桑叶、麻黄等轻清宣散之品。

痰本乎湿, 肺脾肾气化失常, 湿浊内闭, 成痰成饮;同时, 久病入络, 湿热毒邪内蕴于血, 气阴两虚, 导致气血运行不畅, 瘀血内停, 两者作为病理产物又作为致病因素进一步阻滞气血运行, 影响水液代谢。因此, 慢性肾功能衰竭的治疗离不开消痰化瘀。海藻咸寒, 消痰软坚, 利水消肿, 可作为治疗慢性肾功能衰竭的重要药物。活血化瘀首选丹参, 也可选用川芎、红花等, 这些中药成分都具有活血化瘀, 抑制血小板聚集, 降低血液黏度, 改善微循环, 增加肾血流量的作用。

基于以上理论和多年临床实践, 罗仁教授总结出肾病Ⅲ号方作为治疗慢性肾功能衰竭的经验方, 既适用于慢性肾衰竭代偿期到尿毒症前期, 又适用于尿毒症透析后的生存质量下降问题。药用海藻30 g, 黄芪30 g, 丹参20 g, 熟地黄20 g, 煅牡蛎30 g, 鱼腥草30 g, 荆芥穗10 g。方中海藻为君, 黄芪、熟地黄补肾健脾, 益气养阴为臣。牡蛎、丹参、鱼腥草、荆芥穗共为佐。

刘某, 男, 48岁, 2011年3月3日来诊。自诉发现蛋白尿4年, 被诊断为慢性肾功能衰竭。精神较差, 焦虑不安。现腰酸乏力, 纳差呕吐, 嗳气, 无皮肤瘙痒, 小便2 500 m L左右, 大便正常, 舌红, 脉弦。肾功能检查尿素氮14.2 mmol/L, 肌酐347μmol/L, 尿酸765.1μmol/L。辨证属脾肾亏虚, 浊邪内蕴。考虑患者未进入失代偿期, 在常规的西医降压、降脂、抗贫血、控制蛋白尿等治疗的基础上, 采用以下综合方案。 (1) 心理处方:①调节心态, 告知患者此病是可以治疗的, 不会危及生命;②此病属于慢性疾病, 需要长期治疗, 可延缓病情进展, 治疗不会影响日常生活;③通过放松疗法、娱乐疗法等改变心态, 树立信心。 (2) 运动处方:①坚持慢跑、快走等休闲运动, 不要做打球等过于激烈的项目, 以自我感觉舒适为宜;②坚持腹部按摩, 顺时针、逆时针各100次, 保持气机通畅, 大便通利;③坚持提肛运动, 有规律地收提和放松肛门, 每日100次, 可以有效升提阳气, 改善局部血液循环, 提升肛门括约肌功能。 (3) 饮食处方:①清淡低脂优质蛋白饮食, 八分饱即可;②推荐食谱:西芹 (可以降低血压) 、百合 (内含秋水仙碱, 降低尿酸) 、木耳、瘦肉、鸡肉、黑豆、淮山药、薏苡仁等。③家庭汤水疗法:海藻30 g, 黄芪30 g, 山药30 g, 百合30 g, 熟地黄20 g, 这5种中药, 周一到周五每日一味, 选瘦肉、鸡肉煲汤, 病情稳定后可以和处方四的中药汤剂交替使用。 (4) 中药处方:药用黄芪30 g, 当归5 g, 熟地黄20 g, 海藻30 g, 煅牡蛎30 g, 鱼腥草30 g, 白花蛇舌草30 g, 丹参20 g, 荆芥穗10 g, 法半夏10g, 陈皮10 g, 厚朴10 g, 何首乌30 g。每日1剂, 水煎服, 早晚温服。2011年3月20日复诊, 症状减轻, 焦虑缓解, 面色好转, 继续服用上药两周, 无明显不适, 复查肾功能:尿素氮8.9 mmol/L, 肌酐153μmol/L, 尿酸545μmol/L。现患者坚持中医门诊治疗, 中药处方和家庭汤水疗法交替服用, 肾功能各项指标比较稳定, 嘱其慎起居, 避寒暑, 坚持中西医结合治疗, 定期复查。