尚德俊诊治闭塞性动脉硬化症的临证经验

闭塞性动脉硬化症 (ASO) 为常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病, 是全身动脉粥样硬化在肢体动脉的局部表现, 是动脉粥样硬化病变进一步发展的结果。多见于中老年人, 主要发生在下肢, 常累及肢体大、中型动脉, 发生肢体动脉高位狭窄和闭塞, 可引起肢体严重缺血和坏疽。根据其临床表现, 属中医学“脉痹”和“脱疽”的范畴。尚德俊教授诊治ASO积累了丰富的经验, 取得了显著的临床疗效。在临证时首先明确该病诊断和分期分级, 再根据临床证候明确辨证分型, 施以辨证论治为主的中西医结合整体治疗。中医人网www.tcmer.com特转载刊载如下，以飨读者。

诊病要点

根据患者发病年龄, 详细询问病史, 认真全面进行体格检查, 必要时再结合某些化验和检测, 然后进行综合分析, 做出明确诊断。由于ASO是全身动脉粥样硬化在肢体局部的表现, 因此, 尚老认为在临床上患者除了有肢体慢性缺血的症状与体征外, 尚有全身动脉硬化的各种表现, 特别要注意有无心、脑血管疾病。在临床上应重点了解以下情况: (1) 发病年龄大多数为中老年 (45岁以上) 。 (2) 常有高血压、糖尿病、高脂血症、中风和冠心病等既往病史。 (3) 多数患者表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行等症状, 逐渐加重, 病程较长。 (4) 有肢体缺血性疼痛, 肢体动脉搏动减弱或消失, 肢端组织营养障碍, 皮色、皮温改变以及发生溃疡、坏疽等特点, 大动脉区可闻及血管杂音。 (5) 实验室检查常有胆固醇、甘油三酯增高和/或低密度脂蛋白增高, 而高密度脂蛋白降低;血液流变学、血液凝固性检测有异常。 (6) 超声多普勒、核磁共振等检查, 对诊断、鉴别诊断和判断病情具有一定价值。

辨证论治

1. 湿热下注证

1.1 辨证思路

尚老临证认为此证属气血凝滞, 经脉瘀阻, 瘀久化热的初期阶段, 临床表现为轻度肢体坏疽感染, 红肿疼痛, 肢体大片瘀斑感染 (急性瘀血炎症) , 紫红, 瘀痛, 伴有发热或低热。舌苔白腻或黄腻, 舌质红绛;脉象弦数或弦涩。此型多属Ⅲ期 (坏死期) 1级ASO。

1.2 治则治法清热利湿、活血化瘀。

1.3 处方用药

尚老认为ASO湿热下注证是在肢体缺血、瘀血的基础上, 肢体发生轻度坏疽继发感染, 灼热疼痛, 宜清热活血法治疗, 用四妙勇安汤加味治之, 能够有效地消除组织炎症, 改善血液循环, 控制坏疽感染。

1.4 验案举例

患者某, 男, 56岁。右下肢发凉, 怕冷, 疼痛3个月, 以ASO来本院治疗。2006年3月16日初诊:右足发凉、怕冷, 行走100m小腿疼痛, 间跛。右足第2趾末端破溃, 疼痛剧烈, 夜间尤甚。症见右足汗毛脱落, 皮温低, 第2趾呈潮红色, 趾端有溃疡, 周围组织红肿, 有明显渗液。双足背动脉搏动消失, 右胫后动脉搏动消失, 左尺、桡动脉搏动减弱。舌质紫暗, 苔黄厚, 脉弦涩。中医诊断为脱疽。此证属湿热下注, 为瘀血重证。治以清热利湿、活血化瘀。方用四妙勇安汤加味, 处方:金银花、玄参各30g, 当归、赤芍、牛膝各15g, 黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防己、紫草、生甘草各10g, 红花6g。水煎服, 日1剂。同时服用四虫片、通脉安、通塞脉片、山莨菪碱片。复诊:右足第2趾疼痛减轻, 溃疡渗出液减少, 舌紫暗, 苔薄黄, 脉弦涩。继续以上方案, 治疗1月而愈。
按:ASO并发溃疡 (瘀血重症) , 应用清热活血法, 内服四妙勇安汤加味, 配合应用虫类药物四虫片、莨菪类药物等治疗, 活血化瘀法与莨菪药物疗法相结合, 以祛瘀通络、解痉止痛, 改善肢体血液循环和微循环状态, 促进肢体侧支循环建立。

2. 气虚血瘀证

2.1 辨证思路

ASO主要病因病机为年老体衰, 气虚不充, 经脉痹阻, 阳气不达四末, 失于濡养而成脉痹之证。全身乏力, 活动时气喘、虚汗, 肢体麻凉、固定性疼痛, 皮肤瘀斑、瘀点, 手足部呈紫红色、青紫色, 瘀肿;间歇性跛行痛加重。舌有瘀点、瘀斑, 或紫暗;脉象弦涩或沉细。此型多属Ⅱ期ASO。

2.2 治则治法益气活血、化瘀通络。

2.3 处方用药

ASO患者多为中老年人, 表现为瘀阻而体弱气虚 (气虚血瘀) , 尚老将活血法与补气法配合应用, 以补其不足, 攻其瘀滞, 攻补兼施, 目的在于消除瘀阻, 流通血脉, 调和气血。活血法与补气法联合应用, 使元气健旺, 增强和改善血液循环, 提高活血化瘀法的疗效, 能够消瘀血而不伤正气。

2.4 验案举例

患者某, 男, 61岁。因四肢发凉、怕冷, 变紫色10年, 以ASO来本院治疗。2005年11月24日初诊:10年前开始右手指发凉, 怕冷, 变紫色, 冬季症状加重。5年前右足出现发凉、怕冷。1月前双手发凉、怕冷加重, 右手指变紫色, 麻木不适。双足发凉, 行走200米有间歇性跛行。症见右手指呈紫色, 冰凉, 两侧桡动脉搏动消失;双足皮温低, 皮肤干燥, 汗毛脱失, 胫后动脉搏动减弱。舌质红绛, 苔白, 无脉。中医诊断为脉痹。此为年老体衰, 气虚血运无力, 脉络不畅, 阳气不达四末而发为本病。治以益气活血化瘀法, 方用丹参通脉汤。药用丹参、赤芍、黄芪、桑寄生、当归、鸡血藤各30g, 郁金、川芎、川牛膝各15g。水煎服, 日1剂。中药渣煎汤温洗患肢。同时应用通脉安片、通塞脉片、654-Ⅱ片。复诊:症见右手仍凉, 手指已现红色。双足皮温仍低, 皮肤干燥, 汗毛稀疏, 胫后动脉搏动减弱。舌质红绛, 苔白, 无脉。诸证为气血来复, 脉络渐通之象。治以益气活血化瘀法, 方用丹参通脉汤, 水煎服, 日1剂。中药渣煎汤温洗患肢。同时继用通脉安片、通塞脉片口服;丹参注射液20ml静脉滴注, 每日1次。治疗3个月而愈。

按:本案初诊属气虚血瘀之证, 治以益气活血化瘀法, 方用尚老所创丹参通脉汤及中成药。复诊证候明显减轻, 诸证渐除, 效不更方, 同时应用丹参注射液静脉滴注, 以增强活血化瘀之力。体现了尚老整体辨证论治与药物静脉滴注相结合, 内治疗法与外治疗法相结合, 而活血化瘀疗法贯穿治疗始终的临床思辨特点。

3. 寒凝血瘀证

3.1 辨证思路

该证主要病机为年老体衰, 复感寒邪, 寒凝血瘀, 脉络不畅, 阳气不达四末, 失于濡养, 终成本病。此为寒邪过盛, 寒凝血瘀, 呈现一派阴寒之证。患肢特别怕冷, 冰凉, 局部皮肤苍白或潮红色。恢复阶段创口愈合, 而寒凝不易消退, 患肢仍发凉怕冷。舌质淡, 舌苔薄白, 脉象沉细或迟。尚老认为本证以患肢特别怕冷、皮色苍白为突出特点。

3.2 治则治法温经散寒、活血通络。

3.3 处方用药尚老认为血宜温, 温则通, 寒则

凝, “血脉凝泣”, 主要表现为患肢发凉、怕冷, 遇寒则症状加重, 或引发疼痛 (寒痛) , 宜用温通活血法, 应用阳和汤加味治之。

3.4 验案举例

患者某, 女, 59岁。因双足发凉、麻木15年。以ASO来本院治疗。2005年11月10日初诊:15年前开始双足发凉, 怕冷, 近来加重, 麻木不适, 以左足拇趾麻木明显。症见双足皮色苍黄, 皮肤干燥, 汗毛稀疏, 皮温低, 双足背动脉、右胫后动脉搏动减弱, 左胫后动脉搏动消失。舌质红绛, 苔白, 脉弦涩。中医诊断为脉痹。此为年老体衰, 气虚血运无力, 加之寒邪凝滞, 脉络不畅, 阳气不达四末, 失于濡养而发为本病。治以温通活血法, 方用阳和汤加味:熟地黄、炙黄芪、鸡血藤各30g, 党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝各15g, 肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿角霜 (冲) 各10g, 地龙12g, 麻黄6g。水煎服, 日1剂。同时应用通脉安、四虫片, 并以活血止痛散, 煎汤趁热外洗患肢。复诊:症见双足皮温较前升高, 发凉减轻, 麻木基本缓解。舌质红, 苔白, 脉弦涩。诸证为寒邪渐除, 气血来复, 脉络复通之象。仍治以温通活血法, 方用阳和汤加味。水煎服, 日1剂。同时应用通脉安、四虫片, 并以活血止痛散温洗患肢。三诊:症见双足疼痛减轻, 麻木未完全缓解。舌质红, 苔白, 脉弦涩。仍治以温通活血法, 方用阳和汤加味。水煎服, 日1剂。同时口服通脉安、四虫片, 并以活血止痛散温洗患肢。治疗4个月病症缓解。

按:本案初诊诸证属气虚血瘀, 寒邪凝滞之证, 治以温通活血法, 方用尚老所创阳和汤加味治之。同时应用中成药, 并配合中药活血止痛散外洗, 内外兼治。体现了尚老同病异治, 辨病与辨证相结合, 整体辨证与局部辨证相结合的临床思辨特点。

4. 脉络瘀阻证

4.1 辨证思路

此证主要病机为气血瘀滞, 脉络痹阻, 气血不达四末, 不通则痛。故肢体发凉怕冷, 麻木, 瘀痛, 肢体持续性固定性疼痛, 或急性肢体缺血剧痛 (急性血瘀症) ;肢端、小腿、股部出现瘀斑、瘀点, 手部或足部呈紫红色、青紫色;间歇性跛行痛加重, 或夜间静息痛。舌质红绛、紫暗, 或瘀点、瘀斑;脉弦涩或沉细。此型多属Ⅱ期ASO, 严重肢体缺血、缺氧, 可能发生肢体坏疽。

4.2 治则治法活血化瘀、通络止痛。

4.3 处方用药

尚老临证ASO瘀阻严重时, 应用活血化瘀法, 临床适用于: (1) 肢体固定性剧烈疼痛; (2) 肢体紫红、青紫; (3) 肢端出现瘀点和瘀斑。

4.4 验案举例

患者某, 男, 60岁。因左小腿疼痛8个月, 右手疼痛半年, 以ASO住院治疗。1981年5月11日初诊:8个月前左小腿胀痛, 间歇性跛行, 渐加重, 患足不出汗, 夜间静息痛。半年前, 右前臂及手指发凉、疼痛, 皮色变紫。症见双手足皮色紫绀, 皮温低, 泛红试验阳性, 肢体位置试验阳性。左侧腘、胫后动脉搏动减弱, 足背动脉搏动消失。舌质暗红, 苔薄白, 脉弦。中医诊断为脉痹。此为老年男性, 嗜好烟酒, 气血瘀滞, 经络痹阻, 血瘀于脉中, 四末失于濡养而发病。治以活血化瘀、通络止痛, 方用活血通脉饮Ⅱ号:丹参30g, 赤芍60g, 当归、川芎、鸡血藤、川牛膝各15g。水煎服, 日1剂。同时服用通脉安片, 以活血止痛。白花丹参注射液静脉滴注, 以增强活血化瘀之力。复诊:用药后右手食指凉痛症状消失, 仅中指麻木, 轻度发凉怕冷, 左下肢活动后酸胀感减轻, 间歇性跛行距离为500m, 左足恢复汗出, 肢体动脉搏动同前。舌质淡红, 苔薄白, 脉弦。诸证仍为血瘀之象, 应用活血通脉饮Ⅱ号继服, 白花丹参注射液静脉滴注。经过3个月治疗, 患者右手麻、凉、疼痛等症状消失, 左足发凉、怕冷症状显著减轻, 病情显著好转出院。继续服用活血通脉饮Ⅱ号, 以活血化瘀巩固疗效。

按:该案为ASO营养障碍期病变, 属于血瘀之证, 治以活血化瘀、通络止痛, 应用尚老所创活血通脉饮Ⅱ号, 同时应用白花丹参注射液静脉滴注, 以增强活血化瘀之力, 取得临床显著好转之效。活血通脉饮Ⅱ号, 治疗慢性肢体动脉闭塞性疾病 (血瘀证) 颇有疗效, 如能随证加减, 或与其他疗法相结合应用, 则疗效更为显著。