张大宁辨治肾性水肿经验

水肿是指因感受外邪, 劳倦内伤, 或饮食失调, 使气血不利, 津液输布失常, 导致水液潴留, 泛溢于肌肤, 引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿等临床特征的病证。肾性水肿是慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等慢性病的常见症状, 属中医学“水气病”范畴。西医治疗肾性水肿缺乏有效治疗手段, 尤其对于难治性水肿, 颇为棘手, 中医采用辨证论治, 调理肺脾肾, 平稳利尿, 可使复发率大大降低。笔者有幸跟随张大宁教授学习, 受益颇深,中医人网特转载本文，就其治疗肾性水肿的经验，以飨读者。

1 病因病机

水肿有外因和内因2个方面的基本病因。外因主要见于外邪侵袭、饮食失调、劳倦等;内因主要是肺脾肾水液代谢失调。张教授认为, 肾性水肿病位主要在肺、脾、肾, 以肾虚血瘀、水湿内蕴为基本病机。中医学理论中肾与水液代谢关系密切, “肾者水脏, 主津液”, 肾主水液代谢的作用主要依靠肾阳的蒸腾气化作用来完成。《素问·经脉别论》载:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行”, 表明人体的水液代谢, 是经由胃的受纳, 脾的运化、转输, 以及肺的宣降来完成, 而顺利完成这一过程, 必须依靠肾阳的蒸腾、温煦作用。若肾阳不足, 命门火衰, 蒸腾气化无力, 肾失开阖, 致水液滞留, 则形成水肿。张大宁教授在长期的中医肾病临床实践中发现, 不同程度的老年病、慢性病患者具有共性, 即存在着不同程度的肾虚和血瘀的表现, 提出肾虚与血瘀是各种慢性病的病理基础, 肾虚必兼血瘀。其中肾虚是本, 血瘀是标;肾虚是因, 血瘀为果。《金匮要略》载:“血不利则为水”, 《血证论》载:“瘀血化水亦发水肿, 是血病而兼水也”, 说明瘀血可以导致水肿。同样, 水邪阻滞经脉, 致血脉不通, 亦可并发水肿。可见, 水肿与瘀血关系密切。

2 辨证论治及用药特色

2.1 补肾活血法贯穿疾病治疗始终

慢性肾病导致的水肿, 起病缓慢, 病程较长, 缠绵难愈, “久病必虚, 久病必瘀, 久病及肾”, 张教授认为“肾虚血瘀”是各种慢性肾病某一特定阶段的病理基础, 病久会出现肾气不足、肾精亏虚或阴阳俱虚等肾虚的病理表现, 因而形成肾虚与血瘀并存的病理特点。故在肾病水肿治疗上以补肾活血为根本大法。

2.2 善用大剂量生黄芪补气利水

张教授在治疗肾性水肿时, 重视扶正与祛邪, 并恰当掌握扶正与祛邪孰轻孰重。其善用大剂量生黄芪以补气健脾、益卫固表、利水消肿, 一般用量90~120g, 张元素在《珍珠囊》中总结:“黄芪甘温纯阳, 其用有五:补诸虚不足, 一也;益元, 二也;壮脾胃, 三也;去肌热, 四也;排脓止痛, 活血生血, 内托阴疽, 为疮家圣药, 五也”, 说明生黄芪既能补脾气, 又可补肾气, 并能活血利水[4]。故临床应用生黄芪配冬虫夏草补肾纳气, 温阳利水, 尤适用于肾虚气滞, 瘀血内阻, 气虚不能运化水液所致小便不利、水肿之证, 久用疗效颇佳[5]。

2.3 禁用峻下逐水药, 善用平和利水消肿药

临床中虽然峻下药治疗危重、急症患者有起死回生之效, 但并不适用于正气亏虚人群。张教授在治疗肾病水肿时, 紧抓肾虚血瘀、水湿内蕴病机, 认为患者本来脾肾已虚, 若再应用峻下逐水药 (如甘遂、大戟、芫花等) 攻邪太过, 则加重正虚, 正虚则邪恋, 水肿更难祛除。其临床用药多选用冬瓜皮、桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、猪苓等平和消肿药及白术、茯苓以健脾渗湿, 使水肿从小便而解。水与血皆属于阴, 二者相互化生, 相互倚行, 水肿日久, 水湿内停, 久病入络, 气机不利, 血流不畅, 成为血瘀。脏腑阳气受损, 血失温运而水液滞留[6]。在临床上, 对于肾性水肿轻者常配丹参、川芎、当归等活血之品, 而对于顽固性水肿常配三棱、莪术、水蛭等破血药, 以助水肿消退。除此之外, 张教授一般嘱患者服用中药汤剂3~6周后复诊, 即采用缓下之意, 使药物缓慢起效, 从根本上调理脏腑, 平稳消肿。

3 典型病案

周某, 男, 59岁, 2015年5月6日初诊。主诉:双下肢水肿1年, 加重1周。病史:患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿, 就诊于当地医院, 查生化全项:TP 55.4g/L, ALB 23.0g/L, CRE 39.5mmol/L, UREA 4.9μmol/L, UA338mmol/L, 24h尿蛋白定量8.05g/24h, 尿常规:PRO (3+) , BID (2+) , 免疫全项未见明显异常, 双肾彩超及肝胆胰脾彩超未见明显异常, 考虑“肾病综合征”, 建议肾活检, 患者拒绝, 予雷公藤多苷片及中药治疗, 双下肢水肿略有减轻。近1周患者双下肢水肿伴乏力加重, 为求进一步治疗就诊于张教授处。现症:双下肢水肿 (3+) , 腰酸, 乏力, 纳可, 无恶心及腹胀, 寐欠安, 大便每日一行, 夜尿1~2次, 尿中泡沫多, 尿量尚可, 每天约1200m L。舌暗红、苔白腻, 脉沉滑。BP 130/80mm Hg, 24h尿蛋白定量4g/24h。西医诊断:慢性肾炎, 肾病综合征;中医诊断:肾性水肿;辨证为肾虚血瘀、水湿内蕴。中药处方:生黄芪90g, 土茯苓30g, 丹参30g, 川芎60g, 三棱30g, 莪术30g, 五味子60g, 茯苓 (带皮) 30g, 陈皮30g, 蜜桑白皮30g, 蒲公英30g, 半枝莲30g, 砂仁30g, 青蒿30g, 覆盆子60g, 麸炒白术30g, 生甘草30g。7剂, 水煎, 每3d服1剂, 每次300m L, 分别于早晚饭后温服。嘱患者低盐饮食, 调情志, 慎起居。6周后复诊:患者双下肢水肿 (+) , 乏力好转, 腰酸减轻, 纳寐可, 大便1~2次/d, 成形, 尿中泡沫减少, 尿量每天约1800m L。舌暗红、苔白腻, 脉沉弦。生化全项:TP 60.5g/L, ALB 30.0g/L, 24h尿蛋白定量0.67g/24h。处方:上方去半枝莲30g、青蒿30g, 加太子参30g、煅牡蛎60g。继服4周后患者双下肢水肿 (±) , 腰酸减轻, 劳累后乏力明显, 大便每天1次, 尿中泡沫少, 尿量每天约1900m L。舌暗红, 苔薄白, 脉沉。处方:上方加女贞子30g、墨旱莲30g。以上方加减治疗6个月, 病情稳定, 多次复查尿常规:BLD (-) , PRO (-~±) 。

按:张教授认为水肿与瘀血关系密切, 可互为因果, 而气不行亦可形成瘀血。故其在治疗肾病导致的水肿应用大量补气药配合活血药, 使气行推动血行, 血行则水肿自消。本案中运用大剂量生黄芪补肺脾肾、补气消肿, 丹参、川芎、三棱、莪术活血化瘀、行气利水, 麸炒白术健脾益气行水, 砂仁醒脾健胃, 固护脾胃, 土茯苓、蒲公英、半枝莲、青蒿清热利湿, 覆盆子、五味子收敛固涩, 以减少尿蛋白丢失, 茯苓 (带皮) 、陈皮利尿消肿。全方共奏补肾活血、利水消肿之效。在肾性水肿治疗上, 张教授紧抓肾虚为本, 瘀血、水湿为标, 并根据患者个体差异及疾病不同阶段调整扶正与祛邪的关系, 充分发挥中医药的优势, 提高患者的生存质量。