沈英森辨治肾炎水肿经验

沈英森教授是广东省名中医, 学识渊博, 造诣高深, 历任第三批、第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 是全国名老中医传承项目专家, 设有“沈英森传承工作室”。沈老从事中医临床、教学40余载, 学验俱丰, 擅长治疗内科杂病, 尤其对中医治疗肿瘤、慢性肾病、肺系疾病、脾胃病有深入的研究, 临床以用药灵活、疗效显著闻名于杏林。笔者有幸随师侍诊, 获益良多, 现将沈老治疗肾炎水肿经验介绍如下。

古医籍中对“水肿”已多有记载, 对水肿的病因, 《黄帝内经·素问》指出:“故其本在肾, 其末在肺”“诸湿肿满, 皆属于脾”。《景岳全书·肿胀》则更详细阐述:“凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴, 故其本在肾;水化于气, 故其标在肺;水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无所主而妄行。”古代医家总体认为水肿的病机为肺失宣降, 脾失健运, 肾失开合, 膀胱气化失常所致, 治疗以“开鬼门, 洁净府, 去菀陈莝”为原则。沈老在总结前人经验的基础上, 根据临床特点, 认为水肿病机多虚实夹杂、本虚标实, 治疗过程视矛盾主次, 各个击破。笔者根据沈教授临床治疗, 总结了以下4种典型治疗方法。

1 淡渗利湿清湿热

《临证指南医案》云:“湿热无形, 入肺为喘, 乘脾为胀……布散三焦。”三焦者, 乃决渎之官, 水道出焉。若湿热内侵, 久羁不化;或湿郁化热, 湿热内盛, 使中焦脾胃失其升清降浊之能, 三焦为之壅滞, 水道不通, 以致水液潴留体内, 泛滥肌肤, 可发为水肿。沈教授认为, 现代人过食肥甘厚味, 脾胃受伤, 造成湿浊中阻, 郁而化热, 易形成湿热。三焦升降功能失常, 气不化湿, 阳不化浊, 或湿从热化, 湿流下焦, 便见水肿。临床可见此类患者浮肿、尿液浑浊、短赤甚至血尿, 口苦口干, 咽喉壁呈暗红色, 稍一多言语或食煎炒食物则咽痛甚, 大便黏滞, 舌质红或红绛, 苔黄腻, 脉象濡数。沈老师常用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、半夏、厚朴、滑石、通草、淡竹叶组成的三仁汤为基础方, 加车前子、白茅根、茯苓、泽泻、防己等, 取淡渗利湿之效。三仁合用, 有宣上、畅中、渗下而具清利湿热、宣畅三焦气机之功, 加半夏、厚朴辛开苦降, 化湿行气, 佐滑石、淡竹叶、通草以甘寒淡渗利湿清热。有血尿者可加赤芍、牡丹皮、小蓟、生地黄清热凉血, 小便短赤兼涩痛者加银花藤、蒲公英。

沈老强调, 在针对病机治疗的同时, 要注重结合岭南的自然气候、地理环境、人群特点来辨证选药, 因时因地因人制宜, 是辨证论治的核心。正如清代名医何梦瑶著《医碥》中云:“岭南地卑土薄, 土薄则阳气易泄, 人居其地, 腠理汗出, 气多上壅。地卑则潮湿特盛, 晨夕昏雾, 春夏淫雨, 人多中湿。”故岭南之人多湿热体质, 湿热壅滞三焦, 气化失司, 为岭南地区肾炎水肿的重要病机之一。

2 活血化瘀祛实邪

人体内之气、血、水三者是互相转化的, 水能化气, 气能化水, 水能病血, 血能病水。古代医书有“血不行则病水”之说, 《血证论》有云:“瘀血化水, 亦发水肿, 是血病而兼水也。”可见, 瘀血既是病理产物, 又可成为致病因素。沈教授认为若水肿长期不易消退, 单纯温补肺脾肾治疗皆无效果者, 可考虑久病瘀血内阻所致。临床上常见病人肌肤水肿, 面色晦暗, 肢体麻木, 舌质紫瘀, 脉细涩, 或可兼见高脂血症、肾小球硬化症, 治疗上在健脾益肾基础上加活血化瘀药, 选药牛膝、赤芍、丹参、王不留行、桃仁、红花、益母草等, 以达到扶正祛瘀、补而不滞之效。岭南地区由于气候特点, 人群体质多夹痰湿, 临床往往痰瘀交阻, 故化痰逐瘀可兼而施之, 药加瓜蒌、陈皮、法半夏、川贝母等。

沈老强调, 水肿病人常见本虚标实, 临床兼症复杂, 加之病人病程长短不同, 体质壮弱不同, 需整体考量。如患者发病短, 体质壮, 选药可以祛邪为主, 少佐健脾补益之品, 避免过于滋腻而留邪助寇, 亦避免患者出现上火症状;如患者年老体弱, 久病生瘀, 可加大健脾益肾力度, 适当加入活血化瘀药物, 以期正气旺盛, 祛邪外出。

3 宣肺行气以利水

慢性肾炎水肿与肺密切相关, 肺主气, 为水之上源, 肺的宣发与肃降对体内津液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用。《素问·汤液醪醴论》提出宣肺利水的“开鬼门”治疗水肿的方法, 《素问·水热穴论》又指出:“其本在肾, 其末在肺, 皆积水也”。东汉张仲景首用越婢加术汤治风水病以来, 宣肺利水治疗水肿的理论一直有效地指导临床。沈教授认为, 宣通肺气, 使其水道通调, 下输膀胱之职恢复正常, 三焦水道通畅, 有助于水肿的消退, 又助于肾之封藏功能, 减少精微物质下泄, 保护肾脏功能。临床以轻灵宣散之品透畅肺络, 统领全身气机, 多将荆芥、防风同用, 加薄荷、杏仁、枇杷叶等味辛质轻的风药, 沈老尤擅使用蝉蜕辛凉祛风、桔梗疏风清热, 少量轻投, 宣肺气, 又兼具理气机、畅三焦等多种功效, 更能达“提壶揭盖”之功。凭借风药升、散、行、举等多种特性, 宣肺气、鼓肾气, 达到胜湿利水功效。

沈老强调, 临床常见由于肺卫受邪致肾炎水肿加重。外邪袭人, 往往首先犯肺, 急慢性肾炎发病常见上呼吸道感染或急性扁桃体炎感染后。病因多为风热、湿毒之邪从皮毛内归于肺脾, 下伤及肾, 从而导致肺热气壅, 外则皮毛腠理为之闭塞, 水湿不能化为汗液, 从毛窍排泄;内则肺失肃降, 治节失司, 水湿泛滥肌肤而成水肿。此类病人常见发热恶风、恶寒、头痛鼻塞、咳嗽咽痛、头面眼睑浮肿, 或初起浮肿不显继则面目双下肢肿甚。治疗应及时清热解毒、肃降肺气, 在风药基础上加金银花藤、连翘、牛蒡子、土牛膝、板蓝根、浙贝母、芦根、大黄等。

4 健脾益肾重固本

脾为后天之本, 主运化;肾为先天之本, 主藏精, 二脏对人体水液代谢都起到重要作用。脾胃虚弱, 运化不及, 肾阳不足, 无以温化水饮, 故水湿停聚, 泛溢皮肤, 出现水肿。沈教授特别重视补益脾肾的重要性, 认为肾炎水肿, 乃肺、脾、肾三脏功能失调所致, 其中尤以肾为根本。肾阳不足, 可致肾不能气化, 脾不能运化, 肺不能布化, 三焦之气闭塞, 决渎之官无权, 所以肾阳命火不足是致成水肿的根本原因。所以即使在有邪实的情况下, 也不要忽视固护脾肾。临床常见此类患者形寒肢冷及双下肢浮肿, 按之凹陷不起, 甚至腹部浮肿;自觉困顿, 腰膝酸软, 倦卧懒行, 口淡乏味, 大便稀溏, 小便清长;舌淡白胖大边有齿印, 苔白滑, 脉沉细无力。治以补脾益肾、温阳利水, 即“益火之源, 以消阴翳”之法, 常用真武汤合五苓散加减, 药用白术、附子、干姜、杜仲、茯苓、怀山药、桂枝、牛膝、泽泻、猪苓等。若尿中红细胞多, 可加栀子、藕节, 浮肿较甚加茅根, 胃纳呆、腹胀可加鸡内金、砂仁。

沈老强调, 临床中常见病人虚实错杂, 上热下寒之证型, 例如既可见四肢浮肿、腰膝酸软、疲倦乏力的脾肾阳虚寒之证, 又见口干鼻燥、咽喉疼痛、甚至鼻涕中带有血丝的肺气壅热之证。如何使药物具有补而不滞、利而不伐的作用, 治疗中既可扶正以温补脾肾, 又可祛邪以宣达肺气, 是临床上经常考虑的问题。遇此类错杂情形, 沈老经验为在温阳补益药物中加入银花藤30 g, 同时给予银翘解毒丸, 嘱早晚各服1丸, 可使上述症状消失。

5 病案举隅

吕某, 男, 41岁, 于2014年11月27日初诊。症见:下肢浮肿, 腹胀满, 小便红褐色, 恶心欲呕, 纳呆, 腰酸, 舌质淡红苔薄白, 脉弦细, 近期感冒咽痛。辅助检查:尿蛋白 (PR0) 2+, 潜血 (ERY) 3+。西医诊断:Ig A肾病。中医辨证为湿热内蕴, 中焦气滞, 风水泛滥。处方以三仁汤加减:茯苓10 g, 白术10 g, 薏苡仁15 g, 白豆蔻10 g, 厚朴10 g, 防风10 g, 蝉蜕5 g, 大腹皮15 g, 淡竹叶10 g, 滑石10 g, 白茅根30 g, 黄芪15 g, 7剂, 水煎服, 每日1剂。二诊时, 症见:腹胀满、恶心欲呕缓解, 小便色变淡, 水肿及腰酸缓解, 纳呆依旧, 舌淡苔白微腻, 脉弦细。遂守上方去厚朴、防风、大腹皮、滑石, 加山药30 g, 党参15 g, 共7剂, 用法同前。三诊时, 腹稍胀, 下肢轻度水肿, 口干, 舌淡苔白脉弦细。尿常规:PRO-, ERY 2+。遂守上方加泽泻10 g, 14剂, 用法同前。四诊时尿色黄, 水肿减退, 纳可, 口干, 无咽痛、无恶心、无腰酸、无腹胀, 舌淡苔薄脉细, 上方加石斛10 g, 共7剂。后患者定期复诊, 坚持治疗, 随访1月余, 病人无特殊不适, 所有尿常规、肾功能检查均正常。

陈某, 男, 70岁, 2014年5月30日初诊。症见:双下肢浮肿, 按之凹陷不起, 双眼浮肿不消, 自觉困顿、腰膝酸软、腹胀、饮食乏味, 大便稀溏, 小便不利;舌淡白胖大边有齿印, 苔白滑, 脉沉细无力。中医辨证为脾肾阳虚, 无力运化水湿, 气虚而肺失宣发、膀胱气化不利。处方以五苓散和五皮饮加减:桂枝10 g, 白术15 g, 猪苓15 g, 泽泻10 g, 茯苓皮15 g, 大腹皮15 g, 陈皮10 g, 黄芪30 g, 豨莶草30 g, 防风10 g, 蝉蜕5 g, 7剂, 水煎服, 每日1剂。二诊时, 面部浮肿渐消, 守方14剂。三诊时, 腹稍胀, 下肢轻度水肿, 小便自利, 自觉身轻许多。舌淡苔白脉弦细, 上方加白茅根30 g, 7剂。后一直随症治疗, 疗效明显, 随访至今无特殊不适。

沈老在治疗上注重辨病与辨证相结合的原则, 医理与实践相结合, 辨证准确对症下药, 强调“标本结合, 以本为主”的基本原则;同时突出“本虚标实、攻补兼施”的治疗方针;灵活运用“标本兼治、分清主次”的个体方案。在对肾炎水肿的治疗中着眼于变化无穷之证, 三因制宜巧设处方, 值得后学者认真参酌体会。