林毅“六郁治乳”理论在乳腺病诊治中的应用

中医学理论认为，情志失调、饮食不节、外邪侵扰等因素引起的脏腑功能失调、气血凝滞、经络阻塞，皆可郁结于乳房而发生乳病。现代医学认为乳腺疾病的发生多与人体内分泌、免疫机制及情绪心理因素等相关。鉴于中医乳房病学缺乏系统指导临床辨证诊疗的学术指导思想，中医乳腺病名家、首届全国名中医林毅教授提出“六郁理论”治疗乳病。“六郁理论”较其他中医理论而言，不仅更加关注情志致病因素，且其论述病因病机时，更加着眼于脏腑气血等内因作用，适用于乳腺相关疾病的辨证思路。因此，林毅教授在系统继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合多年临床体会，拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，创立了“六郁治乳”理论，对中医治疗乳腺病进行了系统阐述，现将该理论的沿革及其用于乳病的临床辨治情况整理并阐释如下。

在中医学领域中，“郁”有广义和狭义两个内涵，广义之“郁”，多指外邪侵扰、饮食所伤和起居无常等因素所致的病机。狭义之“郁”，即情志之郁^[1]，是指以情志不畅为病因的“郁”。中医古籍对郁的论述包含以下几个方面：《黄帝内经》之“五郁”、情志之郁、以郁为主要临床表现的证候群及金元时期朱丹溪提出的“六郁”。自金元时期以来，郁证及其相关理论见诸于各类中医著作，相关经典论述涵盖病因、病机以及治法方药等，至明清时期更有凡治气、血、痰诸病均“以郁法参之”的观点^[2]。

郁证理论最早源自《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》中的“郁极乃发，待时而作”，提出了五运之气太过与不及可导致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五郁”概念^[3]。《黄帝内经》五郁理论是以五行为基础，将自然界五行之气的变化及其对人体五脏之气的影响有机结合，既反映风、热、湿、燥、寒五气的郁发，又体现五脏之气的郁滞^[4]。东汉名医张仲景虽未提出郁证病名，其在《伤寒论》《金匮要略》中论述了“脏躁”和“梅核气”等病均由情志之郁所致，治以半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等方药，时至今日仍然广泛应用于临床。东晋时期成书的《刘涓子鬼遗方》记载了“客热郁积在内”而成痈疖，治疗用黄芪汤，明确提出痈疖的病机与“郁”相关，发展了“郁”的病机理论^[2]。陈无择在《三因极一病证方论》中对七情致郁进行了论述^[5]：“七者虽不同，本乎一气。脏气不行，郁而生涎，随气积聚，坚大如块，在心腹中，或塞咽喉，……，皆七气所生所成”。“七气”即“七情”，陈无择首次明确提出七情致郁的概念。同时指出外因致病亦与“郁”相关，如“治冒暑遭雨，暑湿郁发”等湿温类疾病^[6]；不内外因所致疾病亦可与“郁”相关，如“因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，梦寐不祥，惊怜心神，气与涎郁，遂使惊悸”，皆是对郁证学说病因病机的扩展与补充。

金元时期，百家争鸣。朱丹溪博采众长，提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”^[7]。朱丹溪认为七情内伤、寒暑交侵、饮食失节、劳役过度等因素，均可使人体气血怫郁而产生郁证；同时提出内伤杂病多兼郁，或郁久而生病，或病久而生郁，或失治误治而成郁，故凡病必参郁而治^[8,9,10]。并由此创立了“六郁”学说，提出治疗应以调理气血、祛痰泻火之法为主，创立了“六郁汤”“越鞠丸”等沿用至今的治疗气郁诸病之经典有效方药，使郁证学说实现了由浅入深、由理论到临床实践的飞跃。朱丹溪及其弟子论述六郁时虽较少涉及脏腑论治，但其提出的“凡郁皆在中焦”，体现出六郁理论对脏腑及相关病位的重视。

现代医学认为乳腺相关疾病如乳腺增生、乳腺炎性疾病以及乳房恶性肿瘤等，其发病原因多与内分泌、免疫机制相关，治疗注重调节人体内分泌及免疫功能，辅以精神宽慰疗法。中医理论认为，脏腑失和、气血凝滞、经络阻塞，皆可郁结于乳房而发生乳病，治疗注重调整脏腑阴阳，恢复气血通畅，同时采用情志疏导等方法，助患者移情易性，改善不良情绪。虽然众医家在诊疗乳病中博采众长，各有论述，但缺乏系统的指导临床辨证诊疗的思想。林毅教授博览古籍，在长期临床实践的基础上，认为六郁理论更关注情志致病因素，且对病因病机的论述更着眼于脏腑气血等内因作用，适用于乳腺相关疾病的辨证思维；六郁理论辨治乳病亦与现代医学对乳腺病的病因阐释及临床诊疗思路不谋而合。因此，在继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合临床实践，林毅教授拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，提出“六郁治乳”的辨治观点。“六郁治乳”是指在临床辨治乳腺相关疾病时，应从“气郁、血郁、火郁、痰郁、食郁、湿郁”六郁出发，结合患者临床表现及现代医学检查结果进行病因病机的分析、辨证分型及方药的拟定。该理论可填补中医乳房病学术思想空白，对现代中医乳房病学的理论探索和临床实践有着现实的指导作用。

乳腺病气郁者，多在于肝，常因所愿不遂，或突受刺激，或暴怒所伤，或悲哀所致，或思虑太过等，致气机郁结于胸中，发为乳病。乳腺病血郁者，因气机瘀滞，血行不畅而成，气为血之帅，血为气之母，气郁与血郁二者往往相互作用。瘀血内阻日久可伤及经络脏腑，终致乳病。乳腺病火郁者，或因阴虚生内热，或因胃虚食冷物而阳气被遏，或因风寒郁而化火，诸郁日久，皆可化火，郁久化热，灼津为痰，发为乳病。乳腺病痰郁者，常因外感六淫、情志不舒、气机郁结而津液不行，凝结成痰，或脏腑功能失调而积湿生痰，痰浊积聚郁结胸中，发为乳病。乳腺病湿郁者，水道不通，水液不行，脏腑功能失调致内生湿邪。肺病不能行水，脾弱不能运化，肾虚不能主水，三者功能失常，水湿停滞，郁于胸中，发而为病。乳腺病食郁者，多由恣食生冷，或过食肥甘厚腻所致，盖因脾胃既伤，水谷不化，积于中焦，久则导致乳病。

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