林毅“六郁治乳”理论在乳腺病诊治中的应用

根据“以六郁辨之”的辨证理论思想指导，气郁、血郁、火郁往往最先侵扰肝脏，痰郁、湿郁、食郁则多影响脾（胃）。中医藏象学说指出，肝肾同源，互相影响，而脾胃与肾是“先天”与“后天”的关系，脾胃以后天滋养肾之先天。当六郁影响肝脾两脏，肝脾受累，郁病日久，气血津液失调，脾胃虚损，精气衰竭，久必及肾。因而，林毅教授认为，乳腺病病位总在肝、脾（胃）、肾三脏，这也与肝、脾（胃）、肾及冲任等经络循行乳房体表的经络学说相印证。乳房位于胸部，为经络交汇之处：足阳明胃经贯乳中；足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头；足少阴肾经从肾上贯肝膈，入肺中，其支入胸中；足太阴脾经，上膈，经乳外侧；任脉行于两乳之间；冲脉挟脐上行，至胸中而散。因此，乳房经脉络属总以肝、脾、肾和冲任二脉为统帅，乳房疾病的产生主要与肝、脾（胃）、肾及冲任等经络相关，乳病之病位在肝、脾（胃）、肾。

《丹溪心法》记载：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也”^[8]。故气郁一生，诸郁并见，相互为因，使疾病更加复杂。肝犯胃克脾，使胃失和降、脾失健运，则蕴湿生痰，故痰郁、湿郁多可兼见。痰气互结，湿浊不化，食滞不消，则成食郁。气郁日久则血瘀不行，故气郁多兼见血郁。气郁化火，或食郁痰湿互结，日久化热而发展为火郁，由此可见，诸郁之间既可同时存在，又可相互转化。因此，林毅强调虽可将乳腺病总以“六郁”辨之，但不可将六郁割裂开来，临证中，应注意六郁间的转化与夹杂，选方用药时，更应谨慎且全面辨证。

明代医家王纶提出：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰……，盖气、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生郁。”郁在疾病的病程中无处不在。七情内伤、饮食不节、外感六淫导致气血运行紊乱，蕴集乳络，发为乳病，此谓实可致郁。劳倦过度或脏腑功能减弱，气、血、阴、阳皆耗损，肝、脾、肾功能失调，肾不藏精，无以灌养冲任，日久发为乳病，此谓虚可致郁。

《黄帝内经》提出五郁治疗总则为：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。但《黄帝内经》中并未附方药，因此后世医家根据各自的理解对其进行了不同角度的阐释，但总以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”作为治疗目的。《伤寒论》对于“郁”的论述主要涉及外邪导致阳郁不宣及其传变，如寒热之邪皆可致郁以及气机郁滞的病机，治疗沿用了书中常见的汗、吐、下等法^[7]。金元时期，李东垣首次将由人体气机郁而化火产生的“火郁”，与《黄帝内经》五行之“火郁”区分开来。李东垣认为火郁可指脾胃阳气被遏，“胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”^[11]，以升阳散火汤发散之。该脾胃学说对朱丹溪的六郁理论影响颇为深远。《丹溪心法》提出凡郁皆在中焦，故临床论治主张升降气机，调和脾胃^[8]。其后，戴思恭对朱丹溪的治郁之法做了进一步补充，认为“治郁之法，有中外四气之异。在表者汗之，在内者下之。兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴。兼湿者审其温之太过不及，犹土之旱涝也。”总体以正治的思路辨治六郁相关疾病。明代吴正伦在其所著《脉症治方》中对诸郁的脉、症、治、方进行了总结，提出诸病多兼郁，但有“郁久而生病”与“病久而生郁”之不同，并将朱丹溪所论六郁的治法归纳为“气郁则开之”“血郁则行之”“痰郁则消而导之”“湿郁则燥之，利之”“热郁则清之”“食郁则消之”。

由此可知，中医学对于郁证的治法主要分为两类：其一是对以《黄帝内经》所提出的治疗五郁的“达、发、夺、泄、折”的阐释及发挥其临床应用为主，治疗总体目的为平衡脏腑阴阳。其二是对六郁以及临床总结出的常见以“郁”为表现的证候群的辨证及对症治疗，以正治为主要指导原则，以辨证解郁为主要诊疗目的。此外，历代医家对情志之郁也非常重视，诊疗中指导患者掌握消除各种致病因素、减轻痛苦的方法，使其既重视疾病又不致悲观失望，从而树立信心，积极配合治疗^[7,12,13]。

林毅教授认为，在“六郁治乳”的具体临床运用中，其治疗总则应将《黄帝内经》“五郁”治则以及丹溪“六郁”治则相结合，做到明辨六郁，详察虚实，标本兼顾，平衡调治。林毅教授指出，六郁治乳分为急则治标、缓则治本两个层次，临证治疗中应先治标以解表象之郁，即以治疗六郁中的一种为主或者多种郁证夹杂而导致的郁证临床症候为目的。缓则治本，是指通过六郁辨证，究其本源，明辨脏腑气血紊乱所在，调和脏腑气血阴阳平衡，符合《黄帝内经》提出的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之治疗理念，达到病证结合、标本兼治的目的。临床诊疗中可采用祛除诸郁“八法”，即疏肝、祛瘀、清热、化痰、利湿、消食、健脾、补肾，以平衡调治为宗。

林毅教授“六郁治乳”的具体治法如下：（1）气郁所致乳病者，可用疏肝理气之法，选方用药以理气活血并用，选取香附、柴胡等气分中血药，以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川楝子、佛手、紫苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。重视升降相配，使上下得以贯通，旨在气通血畅，则气郁自消。（2）血郁所致乳病者，治以活血化瘀，可以血府逐瘀汤或桃红四物汤加减治疗。临证中谨记气旺则血行，注意不可因血郁之证而妄下活血化瘀之品，宜选用香附、鸡血藤等行气补血之品，行滞气而化瘀血且无伤正之弊。（3）火郁所致乳病者，可用清热解毒、养阴生津之法，选用金银花、生地黄、黄芩、牡丹皮、白芍等清热养阴药物。对于情志抑郁日久化火者，治以疏肝理气、滋阴解郁之法。（4）痰郁所致乳病者，以化痰开郁为法，选用浙贝母、山慈菇、陈皮、法半夏、薤白、瓜蒌皮、紫苏子、白芥子、莱菔子、昆布、海藻等化痰药。脏腑功能失调，水津不布，致津液停蓄而生痰。故治疗痰郁需明辨病位，如肺气失宣，水不布散，则气壅为痰；肝气郁结，疏泄失职，则气滞成痰；脾失运化，水不转输，则水湿停聚，凝而成痰；肾气虚衰，蒸化失职，则水泛为痰；根据不同痰郁表现辨证选方，灵活加减。（5）湿郁所致乳病者，治以化湿利水之法，脾弱者，健脾渗湿；肾虚者，宜温肾化气行水。而湿邪重浊黏腻，其来也渐，其去也缓，用分消走泄之品，芳香以化之、淡渗以利之。临证选取藿香、佩兰、陈皮、厚朴、白术、苍术、神曲、鸡内金、炒山楂、槟榔、麦芽、谷芽、香薷、淡竹叶、车前草等，以防聚湿生痰，防患于未然。（6）食郁所致乳病者，治以消食开郁，平素注意节制饮食，善用食疗，调养脾胃。林毅治病的方剂中经常见到的药物有炒谷芽、炒麦芽、神曲、山楂、莱菔子、砂仁、广木香、鸡内金、薏苡仁、炒白扁豆、生姜、槟榔、紫苏梗、白术、云茯苓、淮山药、陈皮、桔梗、枳实、百合、麦冬、石斛、大枣、玉竹、甘草等药食同源之品。对于脾胃已伤者，实者可醒脾消积，虚者健脾益气，以恢复脾胃运化功能。

林毅教授所提出的“六郁治乳”理论，拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，形成了独特的乳腺病中医诊治思路。以六郁辨证可指导中医乳病之病位的确定，从六郁论治确立了“明辨六郁，详察虚实，标本兼顾，平衡调治”的总体治则。“六郁治乳”理论为构建中医乳房病学系统的理法方药辨治体系提供了参考。