韩明向运用地黄饮子治疗帕金森病经验

1 病因病机

帕金森病，又名震颤麻痹，是一种好发于中老年人的神经系统疾病，黑质多巴胺能神经元变性死亡是其主要病理改变，临床表现为静止性震颤、姿势平衡障碍、肌强直和运动迟缓等症状。帕金森病属于中医颤证范畴。历代医家对颤证都有一定的认识。关于颤证的记载，最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”；《素问·脉要精微论》亦云：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”；《素问·五常政大论》中有“其病摇动”、“掉眩巅疾”之说。《内经》中并无颤证之名，而将“颤”泛谓之“掉”、“振”、“摇”、“鼓栗”等，并将其理解为某一疾病的症状或病机。《内经》阐述了颤证的主要临床特点为肢体摇动，认为颤证的发生与肝肾相关。“肝主身之筋膜”，肝为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。赵献可《医贯·痰论》提出：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为疾”，认为风之产生，责之于肾阴；痰之产生，责之于肾阳。肾阳亏虚，又易形成火不生土，致脾阳虚衰。脾阳不足，气血生化无源，筋脉失养则出现动作迟缓。由此可见，肾阴、肾阳亏虚为本病发病之根本，并涉及肝、脾。

王肯堂在《证治准绳·颤振》指出“此病壮年鲜者，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，提示颤证好发于老年人，因老年者大多具有“阴血不足，年老气衰”的患病基础体质。肾藏五脏六腑之精，主人体生长发育生殖，肾精损则阴血虚，发之为颤。明代楼英在《医学纲目·颤振》指明：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象”，“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故头招面摇手足颤掉也”。楼英认为颤证的病因病机为“风火”，“风火”的产生与心肝火亢关系密切。清·张璐《张氏医通·颤振》云：“盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不动也”，总结颤证的发生多与风火痰瘀相关。

颤证临床表现为头部或肢体的颤抖、摇动，不能自制，常伴有活动减少，动作笨拙，吐字不清，言语缓慢，甚或烦躁不安，神情呆滞等症状。韩明向教授认为颤证常常隐匿起病，病程日久，累及肝肾。阴阳两虚为发病之根本。《素问·脉要精微论》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肝主筋，肾主骨，肢体的颤动与肝肾关系密切。肝肾二脏精气充沛，阴平阳秘，则能防止肢体震颤，减少颤证的病发或延缓颤证的病程。反之，肝肾亏虚，肝血虚则无以濡养筋脉，临床表现为头摇肢颤，神疲乏力，动则气短，健忘心悸，眩晕纳呆，脉沉濡或细弱；肾阴虚则神机失养，肢体失主，临床表现为头摇肢颤，腰膝酸软，心烦失眠，头晕耳鸣，老年患者病程日久甚或痴呆；肾阳虚则筋脉拘挛，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，脉沉迟无力。故韩明向教授认为，颤证的主要病因病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，风火痰瘀为标，临证应以滋补肝肾为治疗大法，辨证处方，疗效显著。

2 方药分析

韩明向教授认为颤证者多年老体衰，病程日久，证情复杂，虚实夹杂，治疗应扶正祛邪，标本兼顾。韩明向教授临证处方善选古方，师古而不拘泥于古，融会贯通，临证喜用地黄饮子治疗阴阳两虚型颤证，再结合症状辨证加减。症见肝风内动，常配伍天麻、钩藤；症见痰热风动，常配伍半夏、胆南星、竹茹；症见瘀血阻滞，常配伍地龙、鸡血藤；症见气血亏虚，常配伍当归、人参、白芍。地黄饮子出自《圣济总录》，是金代医家刘河间在其《黄帝素问宣明论方》中的地黄饮基础上加薄荷而成。地黄饮子由熟地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志组成。方中熟地黄、山茱萸滋补肾阴，巴戟天、肉苁蓉温肾壮阳，共为君药；附子、肉桂温养下元，摄纳浮阳，引火归元，石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水济火，均为臣药；石菖蒲、远志、茯苓化痰开窍，交通心肾，功为佐使。诸药合用，补养下元，摄纳浮阳，水火既济，化痰开窍，原著中用于治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱。本方的用药特点是既用温补，又用滋阴，温而不燥；上下并治，以治下为主；标本兼顾，以治本为重。

3 病案举隅

刘某，女，56岁，加拿大华裔，2014年4月 16日初诊。患者双上肢不自主抖动、动作迟缓半年余，伴言语缓慢、声音低微，手足、腰背发凉，排便排尿无力，夜尿5～6次，大便秘结难解，失眠多梦，口干。此前院外诊断为“帕金森病”，予以“多巴丝肼、苯海索、金刚烷胺”口服药物治疗后，抖动、动作迟缓等症状减轻，生活尚能自理，其他症状缓解不明显。就诊时症见头摇肢颤，肢体拘急僵硬，屈伸不利，神疲气短，腰寒肢冷，寐而不安，尿便无力，舌红苔少乏津，脉细软。中医诊断：颤证（阴阳两虚证）。西医诊断：帕金森病。治法：滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。处方：熟地黄15 g，山茱萸15 g，肉苁蓉15 g，巴戟天10 g，附子6 g，肉桂心15 g，西枫斗（药用石斛的加工品）15 g，寸麦冬15 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，苦远志15 g，云茯苓10 g，生姜3 g，大枣2枚。处方7剂，每日1剂，水煎服。

二诊时（2014年4月22日）患者自诉神疲气短、夜尿频多症状减轻，口干而不欲饮，夜寐难安，盗汗多梦，其他症状无明显变化。舌红苔少乏津，脉细软。原方加生地黄15 g，山茱萸、肉苁蓉两味加量至20 g，继服7剂，煎服法同上。

三诊时（2014年4月29日）患者头摇肢颤、肢体拘急僵硬、屈伸不利稍减轻，神疲气短、腰寒肢冷、盗汗多梦改善明显，寐安，夜尿3～4次，大便难解，舌质偏红少苔，脉细。原方加制何首乌10 g、全当归10 g，继续服用7剂。

四诊时（2014年5月6日）患者头摇肢颤、肢体拘急僵硬、屈伸不利等症状减轻，日常行动较前灵活，气短、腰寒肢冷明显改善，夜寐安，夜尿3～4次，大便每2 d解1次，舌质偏红苔薄，脉细。效不更方，原方继服7剂。

按：患者老年女性，年老体虚，症见头摇肢颤，肢体拘急僵硬，屈伸不利，中医诊断为“颤证”，西医诊断为“帕金森病”。患者神疲气短，腰寒肢冷，寐而不安，尿便无力，结合舌脉，辨证为“阴阳两虚证”，处方选用地黄饮子加减。方中熟地黄补血养阴，填精益髓，古人云其“大补五脏真阴”，“大补真水”；《本草纲目》云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发。”山茱萸补益肝肾，收敛固涩，本品酸微温质润，温而不燥，补而不峻，补益肝肾，既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药。肉苁蓉补肾助阳，润肠通便，《神农本草经》云其“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人癥瘕。久服身轻。”巴戟天补肾助阳，强筋骨，祛风湿，《神农本草经》云其“强筋骨，安五脏，补中，增志，益气。”附子可上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。肉桂心，补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归元，为治疗命门火衰之要药。西枫斗养胃阴，又能滋肾阴。麦冬滋养胃阴，又善养肺阴。五味子上敛肺气，下滋肾阴，益气生津，补肾宁心。石菖蒲、远志、茯苓开窍化痰，交通心肾。生姜、大枣和中调药。诸药合用，阴阳并补，上下同治，标本兼顾，水火既济，痰化窍开，则病可愈。

二诊时患者自诉服药后症状好转，仍有口干而不欲饮，夜寐难安，盗汗多梦等症状，为阴虚有热，加用生地黄清热凉血，重用山茱萸、肉苁蓉加强滋阴温阳之效，使阴阳相调。三诊时患者自诉服药后症状好转，仍有神疲气短症状，结合舌脉，原方加用制何首乌、全当归以补益精血。四诊时患者自诉症状改善明显，故以原方继续，增强疗效。

4 结语

现代科学研究发现中药可能通过促进脑黑质细胞修复和再生，增加神经递质分泌，提高脑组织毒蕈碱型受体（M受体）和多巴胺受体的含量、活性和亲和力，从而起到神经保护作用。中西医结合治疗帕金森病，可以增强疗效，改善患者运动症状和非运动症状，提高患者对治疗帕金森病药物的敏感性，减少西药不良反应，延缓帕金森病的病程进展，提高患者生活与工作质量。韩明向教授治疗帕金森病重视辨证与辨病相结合，以滋补肝肾为总体治疗原则，结合患者风、火、痰、瘀的不同症状辨证化裁用药，切中病机，药证契合，效如桴鼓，可拯救顽苛。