国医大师韩明向：治疗内伤发热经验

　　升降散最早载于明代·龚廷贤《万病回春》。该方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，而成其方。方中僵蚕、蝉蜕有升浮之力，能升阳中之清阳，姜黄、大黄有降泄之功，可降阴中之浊阴。全方升降相成，可调气机升降出入，使清阳之气升发上行，浊阴排出体外，使人五脏调和。韩明向在近60载的临床、科研工作中治学严谨，抉微探奥，积累了丰富的临床经验。韩明向运用升降散治疗内伤发热每收佳效，现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

　　内伤发热是指以内伤为病因，以脏腑功能失调、气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。韩明向指出阴虚、阳虚、脾虚、血虚、食积、郁火、湿热或外感余邪等多种病理因素均可导致内伤发热，而升降散轻灵流动，升发清阳，舒畅气机，透达郁结，尤其适用于因脾虚、湿热、郁火等原因所导致的内伤发热，现详述如下。

　　● 脾虚发热

　　饮食劳倦损伤脾胃使体内气血阴阳失衡，阳气浮动，气火失调而导致的内伤发热即可归于脾虚发热的范畴。人们恣食生冷及食饮不节的不良生活习惯使得人群中脾胃虚弱者不在少数，此类患者常伴有身热倦怠、腹满不适等表现，为劳倦伤形气所致，更有甚者，气阴俱亏，阴损及阳，可致阴阳两虚，阴水不及，阳气蒸腾，多见午后发热。

　　韩明向对于脾虚发热常以补中益气汤合升降散治之，曾就为何要用升降散这一问题与韩明向探讨，他指出，对于脾虚所导致的发热，临床单用补中益气汤亦可收效，然临床常见病人虽有气虚，然每用参芪之类反有上火之虞，此时若于方中加用升降散，一则可免重用黄芪易导致上火之弊，使补中之效甚速，此为经验之谈。二则补中益气汤虽可培补脾胃，然脾胃同居中焦，为升降之枢纽，病人脾虚日久，脾胃所产生谷气困于中焦，不能输布，热气郁滞胸中，兼脾生痰湿滞于中焦，中州水滞影响气机运行，故脾虚多兼升降失调。升降散中僵蚕辛咸性平，轻浮而升，善能升清散火；蝉蜕甘咸性寒，升浮宣透；姜黄气辛味苦，行气活血；大黄苦寒走下，通腑逐瘀。四药合用，推陈致新，升降相宜，可使气机畅达，脾胃升降之机恢复。配合补中益气汤，可使中气充足，双管齐下，其热自除。

　　● 湿热内蕴

　　湿邪蕴结体内，常可阻遏气机，闭郁阳气。湿为阴邪，其性黏滞趋下，热为阳邪，其性趋上，故湿热相合极易阻滞气机，使气机升降失司；且湿热盘踞于内，则阳气不达于外，进一步导致气血塞遏而发热，因其热在里，故此类发热往往初扪之不觉热，稍久方觉灼手。

　　韩明向指出，虽然有医者对湿热之证的治疗常以清热祛湿一概论之，然细究之，湿热致病亦有湿热下注及湿热内蕴之分，治法上亦会有差异。湿热下注者自当导邪从下而出，然湿热内蕴之证根本原因在于气机阻滞，故临床对湿热内蕴之内伤发热在治疗上应祛其壅塞，展布气机，当以升降散配伍化湿药以治之。僵蚕、蝉蜕有升清之效，清阳既升于上，犹如阳光普照大地，升达上焦郁遏之邪，上焦得通，则清气流行，湿热之邪无处立足；大黄苦寒无毒，苦能泄火，荡涤肠胃，给邪以向下的出路；湿热之邪塞滞，气郁日久难免影响血运，而姜黄走血分正可活血行气。全方使气机流行，三焦畅通，湿热之邪尽除。同时于方中加用诸如苍术、白术、茯苓等健脾化湿药，标本兼治，使脾胃健运，湿邪不复生。

　　● 肝郁化火

　　肝主疏泄，内寄相火，若其人平素情志不舒，肝气郁而化热，内伏于里，或遇诱发，邪及少阳，出现少阳郁热，亦可导致内伤发热。《医碥》：“恚怒不发，止自摧抑，则肝气不宣，郁而成热。”就是描述此种情况。肝经郁热内伏所导致的内伤发热以女性多见，其在更年期或经期等特殊阶段，调养不当，则易出现胸胁部闷热或灼热的发热表现，往往还伴有头痛眩晕、肋痛易怒、经行乳房胀痛、口苦等表现。《黄帝内经》云：“火郁发之。”对于此类肝郁化火证，治以发散为要，清热居其次，因过寒则遏伏气机，则热邪更难透达。李士懋等认为：升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。

　　韩明向在临床上以升降散合柴胡疏肝散疗之，因僵蚕气温味辛，为清化之品，能升清阳而降浊阴，散邪火而除邪热；僵蚕、蝉蜕两药均归肝经，皆为轻清升浮之品，纯走气分，可使肝经郁伏里热从上焦宣透；姜黄助行气血而调畅肝胆气机，以利热邪外达；大黄降泄，使邪热走下焦以泄热，其治疗给邪热以上透、下达之出路，使郁伏于里之热邪透达于外而解。同时加用柴胡疏肝散，疏解郁结之肝气，恢复脏腑运行气机，为釜底抽薪之策。韩明向指出，郁热透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此乃郁热外达肌表之象，而非病情加剧，临床应仔细鉴别，守方得法，治疗方能有的放矢。

　　● 外感余邪未清

　　外感疾病治疗不当，人体卫气不足，表邪未及时宣散也会导致内伤发热，此为外感余邪未清所致。此种内伤发热多有淋雨受寒或汗出受风等因素的存在，表现多为热势反复，或伴有恶寒、头痛、身痛等，均为表证未解之故。此类内伤发热早期多有抗生素应用史，中医理论认为抗生素性属“寒”，效在攻邪，易于伤正，虽可暂时控制体温，然若感邪患者卫气虚衰终不能驱邪于外，邪气盘踞肺卫，使肺气膹郁，日久清阳不升则郁而成热。

　　韩明向认为升降散具有表里双解之功。《伤寒瘟疫条辨》谓升降散“可与河间双解散并驾齐驱耳，名曰升降，亦双解之别名也”，认为其具有表里双解之功。值得注意的是，此处运用升降散更倾向于运用其升之力，将在表之邪升而散之，而应减其降之功，以防表邪内陷而成少阴之证。故在临床运用中韩明向会减少大黄的用量，在病人大便不干的情况下，通常将大黄减至3g，或将生大黄改为酒大黄，开成单味颗粒剂，嘱患者若自觉腹泻加重则自行将大黄适当减量或去除。 

　　典型医案

　　● 案一 李某，女，时年55岁。2020年7月15日初诊。患者自诉近半年来常感胸部闷热，体温升高，每于午后或生气则加重，于3个月前出现耳鸣，伴有乏力，眠浅且入睡难，纳可，二便调。实验室检查未见明显异常。其丈夫诉其平时容易焦虑烦躁，患者舌红苔薄黄，脉弦数。

　　诊断：（郁火内伏型）内伤发热。

　　治则：疏肝解郁，宣泄郁热。

　　方药：升降散合丹栀逍遥散加减。

　　处方：蝉蜕10g，炒僵蚕6g，姜黄10g，大黄3g，黄芩10g，丹皮10g，栀子10g，当归10g，炒白芍10g，薄荷6g，甘草6g，北柴胡10g，茯苓15g，泽泻10g，黄芪20g，法半夏10g，夏枯草20g，炒酸枣仁30g，合欢皮30g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。并嘱患者调畅情志，无须焦虑。

　　8月3日二诊：患者诉近来未再出现发热，胸部闷热感较前大为好转，且紧张焦虑情况亦有明显改善，睡眠时间及质量明显上升，然耳鸣依旧。原方再服7剂。

　　8月27日三诊：患者诉未再有胸部闷热感，情绪、睡眠亦大有改善，然耳鸣依旧，唯声音减小，四诊合参后，以耳聋左慈丸加减调理。

　　按：方中僵蚕、蝉蜕有辛凉宣透退热之功效；姜黄、大黄行气活血，向上散发郁热，向下泄热通便，通调三焦气机，使郁热之邪上散下泄；丹皮性凉，清热凉血；栀子苦寒质轻，能通达三焦；茯苓健脾培本；白芍、当归补阴血，阴血足则能涵养肝木；薄荷、柴胡善能调达肝胆，透达木郁，升发火郁。诸药相合，符合木郁达之之法。同时因患者病久且有乏力的表现，故加用黄芪20g，同时配伍半夏、夏枯草（此为韩老治疗失眠常用药对，半夏夏日而秀，夏枯草夏日而枯，二药合用有调和阴阳而调整睡眠之功）、酸枣仁、合欢皮以安神助眠。三诊患者内伤发热之证已解，唯耳鸣依旧，韩明向认为当属肝肾阴虚所致，故改用耳聋左慈丸加减善后。

　　● 案二 谢某某，男，时年49岁。2020年8月3日初诊。患者自诉1个月前干活时淋雨，后出现发热，断续头痛发烧20余天，每日下午发热，热度在37.6 ℃左右，自起病来体温未超过38 ℃。来诊时患者处于住院治疗中，已进行血象、颅脑磁共振成像（MRI）等多种检查，未见明显异常，临床住院部医生建议腰穿检查，患者拒绝，并决定寻求中医治疗。目前症见：发热时伴随头痛，咽痛，头痛为侧头部持续性痛，按压可缓解，大便尚可，饮食尚可，舌暗苔白腻，脉浮紧数。

　　诊断：（外感余邪未清，表寒里热型）内伤发热。

　　治则：解表清里。

　　方药：升降散合川芎茶调散加减。

　　处方：炒僵蚕6g，蝉蜕6g，姜黄10g，大黄6g，羌活15g，白芷15g，川芎10g，细辛5g，柴胡10g，黄芩10g，神曲20g，炒麦芽30g，陈皮10g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

　　后患者未再来诊，电话询问，诉服药后病情好转，热退痛减，因挂号不易，为巩固疗效自行按原方抓药又服3剂，目前诸症皆消，已出院。

　　按：本案选方用升降散合川芎茶调散加减，一来以升降散升清降浊之力破胶着之病势，二来升降散即是“仿河间双解、三黄之意”而制，升清可以解表，降浊可以清里，且其药味精简，亦可降低病人的经济负担。方中蝉蜕、僵蚕升清阳于上，姜黄、大黄降浊阴于下，四药合用则气机畅，热势消，表邪除；羌活苦辛，祛太阳之风寒；白芷辛温，祛阳明之风寒；细辛辛温，达肾气，以散外感之邪、清头目；因患者长期发热导致食欲下降，故加用神曲、麦芽、陈皮以消食开胃；甘草调和诸药以收功。