国医大师王世民辨治早泄验案

早泄是一種男性性功能障碍，其特征为总是在进入阴道之前或进入阴道后约1 min内射精，不能在全部进入阴道后延迟射精，并且多与阳痿、遗精相伴出现[1]。相关研究[2]表明，早泄全球发病率约为22.7%～39.0%。中医辨证论治早泄具有临床疗效确切，不良反应少等优势[3-4]。王世民教授，第三届国医大师，悬壶杏林多年，精通中医经典，临证经验丰富，其经验方三核汤加减治疗慢性前列腺炎疗效显著[5]，桑螵蛸散加减治疗阳痿效如桴鼓，对于治疗各种男科疾病颇具心得。笔者有幸跟师，整理归纳王老师医案，收获颇丰，现将王老师临床治疗早泄验案二则经验报道如下。

1 心肾不交早泄案

张某，男，32岁，已婚。2016年6月22日初诊。 主诉：性生活困难，早泄6个月。患者自诉平素工作劳心耗神，思虑过多，近几个月来有健忘、精神紧张等症状，并且睡眠质量差，入睡困难，睡后易惊醒，伴腰背酸困，小便清长、次数增加，大便日行1次，排出无力。自诉大学时曾有手淫史。舌淡苔白，脉沉细，左脉尤甚。诊断：早泄;证型：心肾不交，心肾两虚证;治法：调补心肾，涩精止遗;方药：桑螵蛸散加减。处方：桑螵蛸10 g，沙苑子10 g，莲子肉10 g，远志10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，石菖蒲10 g，党参10 g，当归10 g，炒杜仲10 g，益智仁10 g，乌药6 g，山萸肉10 g，五味子10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，早晚分两次温服，嘱患者服药期间禁房事，戒烟酒，畅情志，调作息，忌食生冷油腻刺激性食物，并嘱其择导引术、八段锦或太极拳勤加练习，以条达通畅人体气机。

2016年6月29日二诊。患者腰困较前稍缓解，白天小便次数较前减少，夜尿次数减少;排便通畅，日行1次。遵医嘱未行房事，舌淡苔白，脉沉细，情况大体如前，守方继进。患者小便不利，自觉排尿不畅，虚象明显，仍觉腰膝酸软，腰背部自觉发凉。上方加制首乌10 g，路路通10 g，鹿角胶10 g 。5剂，煎服方法同前，嘱患者可适当行房事，不可太过。

2016年7月13日三诊。患者仍有早泄，但状况较前好转，性生活可达2次/周，每次2 min左右。睡眠质量仍差，夜间易醒，辗转难眠，白天精神状态欠佳，易疲乏，无力。舌淡，少苔，脉沉细。上方加龙眼肉15 g，柏子仁10 g，酸枣仁10 g，茯神10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，雄蚕蛾10 g。14剂，煎服方法同前。

按：该患者32岁，正值壮年，本该阳气壮盛，肾精充足，肾阳司开阖有度，却出现早泄伴多梦易醒、腰背酸困等一派虚象。究其原因，概因其肾虚命门火衰之故也。王老师分析其因，为患者年少时频频手淫或婚后不知节制，房劳过度，损耗肾精。精能生气，亦能载气，精亏日久损伤阳气，气虚日久可进一步发展为阳虚;又因患者工作性质为文职，长期劳心，耗伤心神，心主神明，神机失用。《灵枢·本神》言：“所以任物者谓之心。”君相不能相交，肾藏泄失职而致早泄。心火亢盛于上，则出现不寐、多梦、易醒等症状;肾阳无以温煦，则出现早泄伴腰膝酸软、小便清长或小便不利等症状。上述症候表现为典型的心肾不交证，治以调补心肾、涩精止遗，方用桑螵蛸散加减。方中桑螵蛸为君药，其味甘、咸、涩，性平，入肝、肾经，温补肾阳、固精止遗。《神农本草经》曰：“主伤中、疝瘕、阴痿，益精生子，女子血闭腰痛，通五淋，利小便水道。”党参、杜仲、龙骨、牡蛎为臣药。党参性甘温，和胃补中;杜仲补肾而性平和、温而不燥，且久服不助热上火;龙骨潜阳收敛，其能收敛滑脱之肾精;牡蛎平肝潜阳、镇惊安神、收敛固涩，龙骨、牡蛎常为对药，共同发挥潜阳安神、收敛固精之效。沙苑子、莲子肉、山萸肉、五味子既能补肾又能涩精，标本兼顾;远志安神定志，通肾气上达于心;石菖蒲开心窍，益心志;当归活血补血，补心脾之血虚;益智仁、乌药取缩泉丸之意，温肾祛寒、缩尿止遗，改善患者小便清长、频数之症。二诊时患者夜寐不安、小便不利、腰膝酸软，加制首乌以养血安神;路路通以利水通经、祛风活络;鹿角胶为血肉有情之品，以温补肾阳、益精养血。三诊时因其心脾血虚之证候表现，遂以龙眼肉、柏子仁、酸棗仁养血安神。茯神归心、肾经，宁心安神，使心气下达于肾，同时以巴戟天、仙茅、淫羊藿、雄蚕蛾温肾壮阳。

2 肝肾两虚早泄案

韩某，男，62岁，已婚。2015年8月24日初诊。 主诉：早泄2年余。患者早泄，伴勃起困难，无其他基础性疾病，血压、血脂均正常，饮食可，二便调，睡眠可。自诉辅助检查无异常，否认原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认过敏史。舌质偏黯红，苔薄白;脉右弦而有力，左弦细。诊断：早泄;证型：肝肾亏虚证;治法：滋补肝肾，固本培元;方药：六味地黄汤合二仙汤加减。处方：制首乌10 g，生山药10 g，山萸肉15 g，茯苓12 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，怀牛膝10 g。7剂，水煎服，早晚分两次温服。

2015年9月16日二诊。患者诉性事有所改善，2～3 min/次，勃起硬度较前改善，勃起时间较前延长;纳眠可，二便调，自诉服药后精力较前旺盛，劳累后腰困改善显著，情志舒畅。舌质黯红，苔薄白;脉弦硬，脉来无力。效不更方，汤药改为大蜜丸，早晚各1次，每次1丸。

2015年10月14日三诊。患者自诉性生活较前明显改善，勃起硬度及勃起时间俱明显增强。诉服药后伴随口干、眼干及手脚心发热等症状，观其舌脉见舌黯红，苔薄白，脉弦细。继续以滋补肝肾、固本培元之法治之，辅以滋阴清热之品。于上方加女贞子15 g，墨旱莲15 g，桑椹15 g，知母10 g，麦冬15 g。14剂，水煎服，早晚分两次温服。

按：患者年老体衰，先、后天功能俱逐渐减退，其早泄日久，损伤肾精同时兼可耗伤肝血，观其早泄伴随勃起困难，概因肝肾俱亏。从五行角度分析，肝属木，肾属水;水能涵木，肾阴涵养肝阴，则肝阳不亢。从气血津液分析，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝血滋养肾精，肾精又能补充肝血，故补肾兼须调肝。本证当从肝肾治之，治以滋补肝肾、固本培元，方用六味地黄汤合二仙汤加减。方中山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮为六味地黄汤之配伍。山药其性甘平，归脾经，《药性论》言：“补五劳七伤，去冷风，止腰痛，镇心神”;山萸肉其性酸温，固涩下焦，补养肝肾;茯苓淡渗利湿，与泽泻相配合清泻肾浊，与山药配伍健运脾胃;牡丹皮清热凉血，清泻肾火，入血分善于清透阴分之伏热;泽泻渗湿利水，善泻下焦虚火。上五味药补泻合用，功能平补肾阴。巴戟天、仙茅、淫羊藿取二仙汤之配伍，补肾壮阳。巴戟天入肾经，补肾阳，强筋骨;仙茅其味辛、热，性燥烈，善补肾阳，强筋骨，祛寒湿;淫羊藿又名仙灵脾，补肾填精。上三味共奏壮肾阳之效。辅助以制首乌补肝肾、益精血，枸杞子滋补肝肾、益精明目，怀牛膝滋补肝肾同时引血下行。二诊时效不更方，改剂型，将汤剂改为丸剂，以丸药缓图，固本培元;三诊时患者肾阳虚日久，阳损及阴，致其肾之阴阳俱损;又观巴戟天、仙茅、淫羊藿等补肾壮阳之品辛热燥烈，致患者虚火上炎之口干、五心烦热，遂加女贞子、墨旱莲，上二味为二至丸，皆能平补肝肾之阴，另加桑椹，可辅助前二药滋阴补血之功;知母滋阴降火，麦冬养阴生津、清心除烦，缓解患者口干、咽干等阴虚症状。

3 体会与思考

早泄可归属中医学“鸡精”“泄精”“溢精”等范畴[6]，可分为心肾不交证、肝脾不调证、湿热下注证、气滞血瘀证、肾气不固证五大主要证型[7-9]。医家治疗早泄大多从心、肝、脾、肾等多脏腑辨证论治[10-12]。王老师治疗早泄时以辨证论治和脏腑论治相结合为基础，认为早泄以肾虚为基本病机，并将证型简化为两大类：心肾不交证和肝肾两虚证，其余症状皆可作为兼症，对症加减治疗即可。

3.1  水火既济，交通心肾

王老师对于心肾不交证患者的辨证要点主要有三：其一，患者年龄多为青壮年，普遍小于60岁;其二，西医辅助检查多无器质性病变;其三，就诊时多表现为焦虑、抑郁等精神紧张或异常的状态。王老师强调：“心主神，神安则精充矣。”心为君火，肾为相火，君火以明，相火以位，君火在上，如明照当空，为一身之主宰;相火在下，系阳气之根，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足;心阳充盛，则相火亦旺;君火相火，各安其位，则心肾上下交济;心肾相交，君相安位，则机体气机通畅条达。如若心肾失交，心火上炎，则出现精神紧张、烦躁易怒、口舌生疮、夜卧失眠等症状;肾阳失于温煦，肾气开阖不利，则表现为早泄、阳事不举。王老师在治疗此证型时多从心肾两脏入手，以桑螵蛸散为基础方随证加减治疗。桑螵蛸散补肾固精与养心安神相伍，使得水火既济，心肾相交。方中桑螵蛸为君药，温补肾阳，固精止遗。《本经逢原》曰：“肝肾命门药也，功专收涩，故男子虚损，肾衰阳痿、梦中失精遗溺白浊方多用之。”龙骨、牡蛎为王老师常用对药，二药相伍，敛阴潜阳之功倍增，收敛固涩之力亦强。王老师认为龟板配牡蛎功专益阴而摄下陷之沉阳，补阴潜阳。茯神、远志、石菖蒲三药相佐，共奏安神之效。若兼烦躁失眠者，加酸枣仁、柏子仁养心安神;心神不宁者，龙齿易龙骨配牡蛎效果更佳;小便清长、夜尿频多者，加乌药、益智仁温肾缩尿;小便不利者，加路路通以利水通经。

3.2  乙癸同源，补肝益肾

对于年老体衰之肝肾两虚证患者，王老师多以补肝益肾法治之。《黄帝内经·上古天真论》言：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动;八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝。”肝藏血，肾藏精;肝主疏泻，肾主闭藏。《灵枢·经脉》言：“肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器。”肝主宗筋，阴器为宗筋之汇。《黄帝内经》曰：“足厥阴肝经起于足大趾，向上沿大腿内侧中线进入阴毛中，绕阴器，至小腹……交于手太阴肺经。”肝主宗筋功能正常，即阴茎勃起和松弛正常;肝主疏瀉功能正常，精液之射出和收藏正常，肝肾同源。以益肾调肝之法治之，温肾阳固肾精，滋肝阴兼补肝血;标本同治，精血同源，血充则精足矣，则病自愈。以六味地黄汤合二仙汤加减为基础方治疗，肾之阴阳双补;再辅助入肝经，养肝血之要药制首乌，补肝肾，益精血，强筋骨。若患者大便干涩，加当归、熟地黄滋阴养血、润肠通便;心悸失眠加龙眼肉养血安神;自汗、盗汗加生白芍以敛阴止汗。王老师认为“有形之血难以速生”，多选用温而不燥或燥性较小的血肉有情之品，禁止过用温药，以防肾阴耗伤，如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶。治病之时，效不更方，病程长者，汤剂改为丸剂，以求丸药缓图。

3.3  起居有常，养生调摄

王老师尤其强调中医养生调摄之法，提倡天人相应，法于阴阳，和于术数。八段锦、太极拳、五禽戏等能调摄人体气机，现代多项研究[13-14]证实，健身气功八段锦对患者的神经、消化及心血管系统都具有良好的调节作用，能有效改善失眠，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。《临证指南医案·鼻》言：“药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳。”王老师强调练习八段锦、太极拳、五禽戏时需平心静气，配合呼吸吐纳，不可急于求成，否则难以达到成效。

4 结语

早泄病机繁杂，病证众多。王老师治疗早泄遵循辨证论治，删繁就简，谨守病机原则。强调早泄基本病机为命门火衰，概括为心肾不交及肝肾两虚证;主张固守肾精之时，以交通心肾，君相安位;调补肝肾，补血填精;并嘱患者辅助传统运动之八段锦等勤加锻炼，调整气机，平心静气，移情易性，临床疗效满意。

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