国医大师凃晋文逍遥散治特发性震颤、失眠案

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，全方功效为疏肝解郁、养血理脾。方中柴胡为君药，有和解表里，疏肝升阳之功效。当归具有补血活血，调经止痛之功，有“血中气药”之称，白芍具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳之功效，二者与柴胡同用，寓以血和则肝和、血柔则肝柔之意，为臣药；再佐以茯苓、甘草、麸炒白术，增强健脾之功；薄荷、烧生姜为佐药，清肝热，降逆和中；柴胡又兼使药之功。诸药并用，繁而不杂。

凃晋文认为，逍遥散一方用药精当，君臣佐使皆俱，既可顺肝之条达，又可解肝之抑郁，养血健脾，脾气运化，更助气机畅达。凃晋文言此方重点在“肝郁”“脾虚”“血弱”，以疏肝解郁为主要治法，根据肝郁的致病特点，如情绪不佳、胸闷、两胁胀痛、咽部异物感、失眠、食欲下降等，临证抓住“郁”这一关键，结合舌脉，辨证准确，则能获得较好的疗效。凃晋文强调，木旺则土虚，肝气郁滞会导致脾胃虚弱，脾胃运化无力则血液生成受阻，肝血亏虚，常配伍当归、白芍等养血柔肝类药物。肝肾同源，精血互生互化，肝血亏虚的同时易肾精不足，故常用山药、山茱萸、巴戟天、熟地黄等滋补肾阴药物；若肝经郁热太过，凃晋文常加牡丹皮、炒栀子化裁为丹栀逍遥散，增清疏肝热之用。凃晋文着眼于透过疾病表象，找出疾病病机的本质，一病不拘泥于一方，异病同治，灵活运用，疗效甚佳。

特发性震颤案

患者，女，时年52岁，2019年10月21日初诊。诉左上肢抖动1年，右上肢抖动1周。患者1年前出现左上肢抖动，发作时间不定，长则数分钟，短则10s，抖动幅度不大，以动作性震颤为主，精细动作及静止时无影响，平素情绪不佳，一直未服用相关药物治疗。

刻下症：近１周右上肢抖动，抖动持续发作，持续时间较长，休息后不能缓解，纳可，大小便正常，夜寐欠佳，易早醒，舌红，苔薄白，脉弦。既往有乙型肝炎病史，已停药，否认其他病史。

诊断：（肝郁脾虚，兼有肾阴亏虚型）颤证（西医称为特发性震颤）。

治则：疏肝健脾，通络止疼，养血安神。

方药：逍遥散合六味地黄丸加减。柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，熟地黄10g，山萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），枸杞子15g，杜仲15g，菟丝子15g。7剂，每日1剂，水煎，每日2次顿服。

10月28日二诊：患者抖动发作减少，饮食自觉舒畅，但仍睡眠欠佳，多梦易惊。舌淡红，苔薄白，脉弦。拟前方加郁金10g，首乌藤20g，以疏肝除郁、养心安神，连续服10剂。

11月7日三诊：患者肢体抖动明显减少，睡眠较前改善，又诉心情较前舒畅。守原方继服14剂以善后。

按：特发性震颤是一种临床多见疾病，以双上肢、头部及其他部位动作性和姿势性震颤为主，常在劳累、紧张、饥饿、专注时发作，相当于中医的“颤证”“瘛疭”“颤振”。颤证的发病在《素问·五常政大论》有“其病动摇”“掉振鼓栗”等描述，该病以内伤为主，年老体衰者多见。劳欲太过、醇酒厚味、药物所伤、情志郁怒为颤证的重要病因，各因素导致脏腑损伤，伤及肝血肾阴，肝血不能濡养筋脉，发为颤证。特发性震颤可从血虚肝郁论治，乙癸同源，肾精、肝血休戚相关，肾精亏虚则肝血虚少，致肝濡养功能减退，肝阴不足，肝气失养，疏泄功能不及则肝气瘀滞，脾虚运化失司，血液生成功能不足，肝血不足则难以濡养筋脉，发为震颤。

凃晋文强调，精神紧张时震颤加重为血虚肝郁型震颤的显著临床特点，同时多伴有头晕眼花、急躁易怒、面色发白等。该案患者肢体抖动，先后发于两侧上肢，为动作性震颤，并无精细动作受阻、动作迟缓、肌张力增高等临床表现，需与帕金森病相鉴别。凃晋文运用逍遥散合六味地黄丸加减，以疏肝解郁、滋阴补肾，加龙骨、牡蛎益阴敛阳、重镇安神；杜仲、枸杞子、菟丝子滋补肝肾，使阴得阳升而泉源不竭，更益滋补乙癸之效；加熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、山萸肉、菟丝子调理乙癸，辨证求本，方得疗效。

失眠案

患者，女，时年55岁，2019年11月11日初诊。诉睡眠障碍8个月余。患者8个月来入睡困难为主要表现，伴劳累后头痛、健忘。近1周口服“安神补脑液”，感觉睡眠较前好转。

刻下症：入睡困难，安静环境下需1～2h入睡，易早醒，睡眠持续约5h后再难入睡，影响日间正常活动，伴口干，健忘，劳累后头痛，纳可，二便调（已停经4年），舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细。否认特殊病史。

诊断：（阴虚火旺、郁证型）不寐（西医称为睡眠障碍）。

治则：疏肝解郁、健脾和营、清郁热。

方选用加味逍遥散合越鞠丸加减，处方：炒栀子10g，牡丹皮10g，柴胡10g，麸炒白术10g，生地黄10g，白芍10g，茯神15g，醋香附10g，远志10g，酸枣仁20g，柏子仁10g，合欢皮15g，当归10g，川芎10g，神曲10g，甘草片10g。14剂，每日1剂，水煎，早晚顿服。

11月25日二诊：患者睡眠较前改善，可于1ｈ内入睡，次日精神状态较前改善，心情舒畅，中午能正常午睡，睡眠时间较前延长，纳可，二便调。舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细。上方去茯神，加茯苓 10g，首乌藤30g，继服10剂。

12月4日三诊：患者睡眠明显改善，去醋香附、神曲，继服１周善后。

按：凃晋文认为，失眠的病位主要在心，与肝、脾、肾有关，病机为阳盛阴衰、阴阳失交。凃晋文认为，肝疏泄功能与夜寐有较大联系，该病多以肝失条达、疏泄失司为因，气机阻滞则易生痰、瘀、湿等病理产物，同时阳气被遏，阳气不能升发，痰、湿、瘀等病理产物日久化火，易出现口渴、舌红、脉细等表现。该患者以肝郁为因，郁而化火，扰乱心神，阳不入阴致难入安眠，表现为入睡困难、早醒。再者，患者肾阴不足，阴精无法上承，心火偏亢，失于下降，故舌红、苔薄白、脉细、舌边有齿痕，说明患者兼夹脾气虚弱。因此，凃晋文教授采用加味逍遥散合越鞠丸加减治疗，以疏肝解郁、健脾和营，加生地黄清热凉血，酸枣仁、柏子仁养血安神，加远志、合欢皮解郁益智。诸药合用，共奏除烦安眠之功。