大黄治疗急性中风、病毒性脑炎、肺心病医案

　　清肠泄热，化痰利水

　　慢性肺源性心脏病（简称肺心病），肺肾阴虚，痰热壅肺，肺失宣降，而致咳喘心悸者。心肺俱虚，且挟痰热，虚实夹杂，治宜扶正祛邪，强心利尿，清肠泄肺，以降痰浊。

　　病案举例

　　冯某，男，63岁。主因咳嗽气喘半年余，1月来不能平卧。于1987年3月7日收住院。有咳喘病史30余年，近10年来咳喘胸闷加剧，每遇冬春季节则反复发作，曾多次住院治疗。诊断：①慢支继发感染；②肺气肿；③肺心病，心衰。刻诊：咳喘倚息，胸闷气短，痰多黄稠，不易咳出，口干便秘，舌青紫有瘀斑，苔黄厚腻，脉结代。证属肠热逆传，肺失肃降，心气亏虚，血络瘀阻。治宜清肠泄肺，豁痰平喘，益气化瘀。处方：党参20克，北沙参15克，五味子10克，麦冬15克，川贝母10克，生大黄10克（后下），胆南星9克，远志10克，黄芩12克，丹参20克，地龙10克。3剂，水煎服。

　　二诊：大便已通，仍胸闷气短，声音嘶哑，上方去远志加竹茹10克。3剂，水煎服。

　　三诊：胸闷气短，声音嘶哑均好转，结代脉消失。仍低热，心烦口干，纳谷已增，苔黄腻，脉弦滑。上方去党参、五味子加紫菀15克。6剂，水煎服。

　　四诊：热退，咳喘胸闷明显好转。续上法加减再服15剂，诸症基本消失，出院门诊调治。

　　不同法炮制大黄功用不同

　　以上是生大黄在临床的应用，但须知不同方法炮制的大黄有不同的功用。生大黄以攻积导滞，泻火解毒效好，临床多用于毒热便秘、火毒伤络（吐血、衄血）、眼目赤肿、口舌生疮及热毒痈疽等，也可外用（磨汁研粉）调敷疮疡肿毒；熟大黄泻下力逊，清热化湿力强，多用于湿热内阻之黄疸、淋证及湿热引起的痞满之证；酒大黄长于活血行瘀，适用于跌打损伤、瘀血腹痛、肠痈等；大黄炭偏于收敛止血，止泻之作用；醋大黄可泻血分实热，多与活血调经药配伍用以治疗实热壅于血分而致经闭、痛经及产后腹痛等症。

　　煎煮法及用量

　　徐灵胎在《医学源流论》中指出：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”徐氏之论述充分说明煎药法的重要性。大黄的煎煮法，姜良铎多宗医圣张仲景之法，如大陷胸汤中大黄先煎，以治疗血热互结的大结胸证；大承气汤中的大黄后下，用作攻下实热，荡胃肠燥结；大黄附子汤中的大黄与他药同煎，用于治疗寒实内结，阳气不足的邪实正虚证。大黄在汤剂中易于吸收，发挥药效较迅速；而丸药吸收缓慢，但药效持久。

　　大黄大剂量以攻为主，小剂量以“补”为主；由实致虚者用量宜大，由虚致实者用量宜小。如大黄小剂量（0.6～1.5克）有健胃助消化的作用；中等剂量（1～2克大黄粉冲服或6～12克煎服）有缓泻，逐瘀之功效；大剂量（15～30克）通下攻逐之力更强。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者……盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。” 

　　驳大黄“苦寒败胃”说

　　大黄苦寒为下法中要药，但古人有“苦寒败胃”之说，所以“闻大黄、巴豆则畏，见黄芪、人参则喜”。姜良铎指出：“作为临床医生，要遵古而不泥古，余数十年临床，每每用大黄治疗疑难重症，持续用大黄越月者，病例甚多，非但未见久服败胃者，却见患者食量增加，胃口大开。”并总结经验有三：一是阳明热证时，且长服无妨；二是慢性病虚中夹实，设欲久服，应小剂量开始（一般为5克左右），或根据证情递减其量，或作丸剂缓图其功；三是治病求本，灵活配伍，调理脾胃，攻补兼施，则至稳至当。

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