刘弼臣教授用“角药”治疗肺系疾病经验

      临床上将常用的、相对固定的两味药物的配伍形式,称为“药对”,这是中药配伍的最常用的形式，而三味药一组的配伍也是很常见的,并且源远流长，能够弥补“药对”所不能满足的临床病症，有人将此种配伍形式称之为“角药”，并认为它的组方意义远比“药对”广泛深厚[1]。刘弼臣教授为享誉全国的儿科专家，从事临床工作60余载，经验丰富，常善用“角药”来治疗儿科各种疾病，疗效显著。我们曾有幸随刘老侍诊抄方，并整理其临诊病历千余份，收益甚多。现将刘老运用“角药”治疗肺系疾病的经验整理如下，以飨同道。

　　1  作为主药部分之“角药”

　　1.1  辛夷、苍耳子、板蓝根
   
　　辛夷辛、温，入肺、胃经，具有散风寒、通鼻窍之功。苍耳子辛、苦、温，有毒，入肺、肝经，《本草备要》载其“善发汗，散风湿，上通脑顶，下行足膝，外达皮肤。治头痛，目暗，齿痛，鼻渊，去刺”。板蓝根味苦，性寒，归心、肾经，为清热解毒、凉血利咽之品，《本草便读》言其“清热解毒，辟疫，杀虫”。
   
　　刘老认为辛夷、苍耳子皆辛散性温，能入肺经，善散肺经风邪而通窍；板蓝根清热解毒利咽喉，能祛邪护肺安内宅。三药相配既能疏散风热、通鼻窍，又能内解热毒，清热利咽。同时刘老认为小儿“肺常不足”,不耐寒热,易为外邪所侵,而鼻咽为肺之门户，往往同时受邪，表现为鼻塞鼻痒、咳嗽咳痰、咽痛咽干等。对此刘老常以辛夷、苍耳子、板蓝根作为主药，与玄参、山豆根、牛蒡子、大青叶等同用，共奏疏风透邪、清热解毒、利咽通窍、防邪传变之效。此法也是刘老“精于五脏证治，突出从肺论治”思想的具体体现。

　　1．2  生黄芪、白术、防风
   
　　此三味药的配伍取自《世医得效方》中的“玉屏风散”，黄芪味甘微温，归脾、肺经，具有补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌的作用，为补气升阳的要药；防风辛甘微温，性浮升散，善行全身，白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎的功效。《本经》称其可“主风寒湿痹死肌，痉，疸，止汗，除热，消食”。
   
　　刘老认为小儿肺常不足的生理特点决定了小儿易受外邪侵袭，常常前邪未去又添新邪，黄芪能补肺气、益卫气、固表止汗，配伍白术健脾以资气血之源，佐以防风走表而祛风邪。三药合用既可固表以止自汗，又能实卫而御外邪，使玄府闭合有度。故临床常作为主药治疗表虚卫阳不固的自汗及易受外邪、反复感冒的患儿。

　　1.3  南沙参、桑白皮、地骨皮
   
　　南沙参甘润而微寒，能补肺阴、润肺燥、清肺热，兼有补脾肺之气，清肺生津，补气化痰。桑白皮性味甘寒，归肺经。《本草纲目》曰：“桑白皮长于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者宜之。”故桑白皮具有泻肺平喘、利尿消肿之功。地骨皮甘、寒，入肺、肝、肾经，能直入阴分，泻肺中伏火，并退虚热，王好古称其“泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气”。
   
　　此三味药的配伍是由泻白散变化而来，刘老认为桑白皮专入肺经，清泻肺热，平喘止咳；地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火，对于阴虚有热者尤宜，两药相合，清泻肺热，以使金清气肃；用南沙参代替原方中的甘草、粳米，在于增强方药的养阴清肺之力。三药相配清中有润、泻中有补，既可清泻肺中伏火以消郁热治其标，又能滋阴润肺治其本，对小儿“稚阴”之体起到标本兼顾的功效。临床中常用于咳嗽时间较长、痰多、痰不易咯出、舌红苔黄等病症的患儿。

　　1.4  葶苈子、紫苏子、莱菔子
   
　　葶苈子入肺、膀胱经，《药性论》记载其功效能“疗肺壅上气咳嗽，止喘促，除胸中痰饮”。紫苏子味辛，性温，无毒，归肺、大肠经。《本经逢源》载其：“性能下气，故胸膈不利者宜之……为除喘定嗽、消痰顺气之良剂。”故紫苏子善降气消痰、止咳平喘，并有润肠通便之功，利于肠中痰浊下降而利肺气；莱菔子味辛行散，即可消食导滞，又能降气祛痰、止咳平喘。
   
　　此三味药的配伍是由三子养亲汤变化而来，刘老用葶苈子代替原方中的白芥子，意在取葶苈子苦降辛散，性寒清热，专泻肺中水饮及痰火而平喘止咳，以增强泻肺平喘之力。三药相配，泻肺平喘，降气消痰，同时兼顾健脾消食。临床上症见咳嗽、气喘、痰多、纳差时，刘老常用葶苈子3 g、紫苏子5 g、莱菔子10 g作为主药，以泻肺平喘、化痰止咳。

　　2  作为次药部分之“角药”

　　2．1  前胡、杏仁、桔梗
   
　　前胡味苦辛，性微寒。辛能宣肺散风，苦能降气祛痰，性寒能清热。具有散风清热，降气化痰之功。桔梗辛宣苦降、开宣肺气、祛痰利气，同时能利咽、排壅肺之脓痰。杏仁味苦、微温，入肺、大肠二经。《本草纲目》称“杏仁能散能降，故解肌散风、降气润燥、消积治伤损药中用之”。杏仁能“宣”能“降”，且其辛温能祛肌表之邪，其味苦能令上逆之气肃降，有止咳平喘的功效。
   
　　刘老认为前胡可降气祛痰，桔梗可排痰利咽，两药相配止咳祛痰利咽的功效较好。而桔梗既升且降，以升为主，杏仁辛散苦降，以降为主，二药配伍，一升一降，升降调和，祛痰止咳之效甚佳。前胡能疏散风热，桔梗为开提肺气之药，可为诸药舟楫，载药上浮，两药相配，使邪从表而解。刘老在临床上治疗痰热郁肺，症见咳嗽、痰多伴鼻塞、咽干等症时，常化裁杏苏散来宣肺散邪、止咳化痰以调肺，方中就常用了前胡10 g、杏仁10 g、桔梗5 g以宣肺化痰。

　　2．2  芦根、竹叶、牛蒡子
   
　　《玉楸药解》言芦根的功效为：“清降肺胃，消荡郁烦，生津止渴，除烦下食，治噫膈懊侬。”既能清透肺卫气分实热，还可生津止渴、除烦、利尿。竹叶甘寒入心经，长于清心泻火以除烦，并能清胃生津止渴，兼能利尿。牛蒡子辛散苦泄，寒能清热，升散之中具有清降之性，功能疏散风热、宣肺祛痰、清热利咽、透疹。
   
　　刘老用这组药主要取芦根清肺胃之热，同时芦根配竹叶清热生津、除烦利尿，再加牛蒡子外散风热、内解热毒。临床症见发热、咳嗽、有痰、咽红、咽痛、口干、口渴，舌红、苔黄等，刘老常用止嗽散加鲜芦根30 g、竹叶10 g、牛蒡子10 g以疏风宣肺、止咳化痰、清肺生津。

　　2．3  枇杷叶、紫菀、百部
   
　　枇杷叶性味苦平，入肺、胃经。《本草纲目》曰：“枇杷叶气薄味厚，阳中之阴。”具有和胃降逆、降气止咳之功效，是治疗肺逆咳喘的良药。紫菀性味苦甘，微温，归肺经。《本经》载其“主咳逆上气，胸中寒热结气”。能温润肺气、开泄肺郁，具有下气化痰之功，为止咳要药。百部味甘，性微温，归肺经。《本草纲目》载：“百部亦天门冬之类，故皆治肺病杀虫。但百部气温而不寒，寒嗽宜之。”具有润肺下气、止咳、杀虫功效。
   
　　刘老认为枇杷叶苦平泄热，长于降逆；紫菀功善祛痰止咳，温而不燥，润而不腻，长于开泻肺郁、降逆定喘；百部甘润苦降，微温不燥。三药相用，降气祛痰，止咳润肺，化痰中寓润肺之意，润肺又不碍祛痰。临床症见咳嗽阵发、痰多、痰黄、咽红、舌红等时，刘老常用止嗽散或泻白散等配以枇杷叶15 g、紫菀10 g、百部10 g清热化痰、润肺止咳。

　　2．4  紫石英、秦皮、钩藤
   
　　紫石英甘温，能温散肺寒、止喘嗽、降逆平喘、温养肾阳,《药性论》言其主养肺气。据《本草汇言》记载, 钩藤能祛风化痰。秦皮归肝、胆、大肠经,《本草纲目》言其“气寒, 味苦, 性涩”, 苦寒可清利大肠, 性涩又可防止宣散太过, 有清热燥湿、平喘止咳之效[2]。
   
　　刘老认为, 小儿肺常不足, 肾常虚, 痰虽源脾驻肺, 与肾阳虚而不能暖土息息相关, 故用紫石英温养肾阳,以蒸运脾土, 土旺则金生, 无区区于保肺, 有治哮求本之意。秦皮、紫石英、钩藤既能温养肺肾，又能平喘止咳，是刘老推崇的治哮良药[2]，常与金银花、乌梅、紫菀、五味子等药配伍，用于哮喘、咳喘等疾病的治疗中。

　　3  讨论
   
　　角药是临床中药配伍中的一种方法，它源自于《内经》“一君二臣，奇之制也”的基础理论，始见于张仲景的《伤寒杂病论》[3]。刘弼臣教授在选取药物组成角药时有以下几个特点。(1)运用独立成方之角药,此种角药在从前的经方中就常运用到,如前文中提到的玉屏风散,常见的还有很多，如四逆汤、小陷胸汤、小承气汤、茵陈蒿汤[4]等。(2)由独立成方之角药化裁而来，是将原有的药换用其他药物，是根据小儿发病特点及生理病理特点，选取性味归经主治更有效的药物来配伍。(3)注重药物间相互配伍的关系，首先注重功效间的配伍，功效要能相互配合，不仅强调合用增强某方面的疗效，同时也强调顾护到疾病发生时会出现的兼证；其次注重性味间的配伍，做到升降得宜，宣散得度；最后是注重剂量间的配伍。从刘老的经验中看到，合理运用角药，在临床中能起到方便、有效的作用。

【参考文献】
  [1]杨发贵.“角药”启微.河南中医[J].1999,19(2)：55.

　　[2]于作洋.刘弼臣教授治疗小儿哮喘的经验[J].山西中医,1998,14（2）：6.

　　[3]魏文浩.姜良铎教授论角药的理论基础及配伍特点[J].环球中医药,2009,2(2)：137

　　[4]楼友根.浅谈经方中“角药”的配伍应用[J].河南中医,2003，23(8):3.