2021年中医医师资格考试辅导《中医内科学》：咳嗽

　　四、痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法和方药
　　1.痰湿蕴肺证
　　主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
　　治法：燥湿化痰，理气止咳。
　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。
　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。
　　2.痰热郁肺证
　　主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
　　治法：清热肃肺，豁痰止咳。
　　代表方：清金化痰汤加减。
　　常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。
　　3.肝火犯肺证
　　主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
　　治法：清肺泻肝，顺气降火。
　　代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。
　　常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。
　　4.肺阴亏耗证
　　主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。
　　代表方：沙参麦冬汤加减。
　　常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。

　　五、常见证候治疗加减变化
　　久咳苑百部，风热黄芩母，咽痛射干豆，津伤沙粉芦。
　　风寒荆苏姜，寒遏膏芩桑，痰湿半朴苓，六荷是暑伤。
　　风寒袭肺证，胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。
　　风热犯肺证，肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。
　　风燥伤肺证，津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。
　　痰湿蕴肺证，咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草；症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。
　　痰热郁肺证，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、天花粉养阴生津。
　　肝火犯肺证，肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯加海浮石、知母、大贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。
　　肺阴亏耗证，肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清寝热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。
　　

　　一、咳嗽的预防
　　对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼。以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。

　　二、咳嗽的转归
　　一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书中有“燥咳每成痨”之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、疯瘀互结而演变成为肺胀。

　　【习题】
　　1.治疗咳嗽，应以治肺为主，还应注意治：
　　A.肝、脾、肾
　　B.心、肝、肾
　　C.心、脾、肾
　　D.心、肝、脾
　　E.肝、胃、肾

　　答案：A

　　2.下列各项，除哪项外，均是内伤咳嗽的常见病因：
　　A.情志刺激
　　B.饮食不节
　　C.过劳努伤
　　D.肺脏虚弱
　　E.久病伤阴

　　答案：C

　　3.患者，女，20岁。每遇生气后即咳逆阵作，口苦咽干，胸胁胀痛，咳时面赤，舌红苔薄黄，脉弦数。其证候是：
　　A.痰热郁肺
　　B.肝肺气逆
　　C.肝火犯肺
　　D.阴虚火旺
　　E.肺热津伤

　　答案：C

　　4.患者，男，40岁。咳嗽气促，咳痰量多，痰质粘稠而黄，咯吐不爽，胸胁胀满，面赤身热，口干，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗应首选
　　A.止嗽散
　　B.桑菊饮
　　C.二陈汤
　　D.清金化痰汤
　　E.加减泻白散
　　答案：D

　　5.患者，女，20岁。每逢生气即咳逆阵作，口苦咽干，胸胁胀痛，咳时面赤，舌红苔薄黄，脉弦数。治疗应首选：
　　A.加减泻白散合黛蛤散
　　B.龙胆泻肝汤合黛蛤散
　　C.清金化痰汤合桔梗汤
　　D.二陈汤合柴胡疏肝散
　　E.桑白皮汤合柴胡疏肝散

　　答案：A

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