2021年中医医师资格实践技能考试辅导：第一章 中医诊断方法

　　医生询问病人，了解病情时必须注意：①环境要安静适宜。②一般应直接询问患者本人，若意识不清者或小儿可询问陪诊者。③态度要严肃和蔼，可适当提示，但不能暗示患者。④不用医学术语询问，以使患者能听懂，准确回答问题。
　　问诊内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史。其中主诉与现病史尤为重要。主诉即主症，一般只有一两个症状，是疾病的主要矛盾所在。现病史包括起病情况、病变诊治过程和现在症状，是问诊的主要内容。以下均围绕现在症状进行重点询问。

　　一、问寒热
　　问寒热，应询问寒热新久、轻重程度、持续时间长短及其是否同时出现，寒热出现有无时间规律或局部特点，发热与体温的关系及其兼症等情况。
　　临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。
　　1.恶寒发热
　　指患者恶寒与发热同时出现，是外感表证的特征性症状。
　　（1）恶寒重发热轻　可简称为恶寒发热，是风寒表证的特征。兼见头痛、鼻塞、喷嚏、鼻流清涕等。
　　（2）发热重恶寒轻　可简称为发热恶寒，是风热表证的特征。兼见头痛、鼻塞、鼻流浊涕、口微渴、咽喉肿痛等。
　　（3）发热恶风　有轻微发热、遇风觉冷、避风可缓的症状，是伤风表证的特征。兼见鼻塞、全身酸痛、微有汗出等。、
　　2.但寒不热
　　（1）新病恶寒
　　见于风寒表证初期。若同时兼有四肢不温、脘腹冷痛、吐泻、咳喘痰鸣，则为表里实寒证。
　　（2）久病畏寒
　　主要见于里虚寒证。兼见面色胱白、肢冷以及其他脾、肾阳虚症状等。
　　3.但热不寒
　　（1）壮热 又称高热或大热。指高热（体温39℃以上）持续不退，属里实热证。兼见面赤、口渴、大汗出等。
　　（2）微热 又称低热。体温在38℃以下，或仅有自觉发热症状。常见于某些内伤杂病。气虚发热：常因劳累加剧，兼见疲乏少气、自汗等。
　　血虚发热：常见于产后等失血过多者。兼见头晕、面色淡白或面色萎黄等。
　　阴虚发热：长期低热，午后或夜间低热。兼见五心烦热、盗汗颧红等。
　　（3）潮热 按时发热，或按时热甚及按时热退。
　　日晡潮热：每于午后3～5时（申时）高热，又称阳明潮热，属阳明腑实证。兼见腹胀腹痛、大便秘结等。
　　阴虚潮热：长期低热，午后或夜间低热。兼见五心烦热、盗汗颧红等。
　　温病热入营分则以夜间发热为甚，称身热夜甚。
　　4.寒热往来
　　（1）寒热往来无定时　见于少阳病，为半表半里证。恶寒与发热交替出现，无时间规律。兼见胸胁苦满、口苦、咽干、不思饮食等。
　　（2）寒热往来有定时　见于疟疾。恶寒战栗与高热交替发作，有时间规律，定时而发。
　　兼见剧烈头痛、多汗、口渴等。

　　二、问汗
　　病理性汗出，与病邪的性质及正气亏损程度密不可分。询问时应了解汗出的时间、多少、汗出部位及其主要兼症，从而判断病邪性质及机体的阴阳盛衰。
　　1.表证汗出　一般伤风表证与风热表证可有轻微汗出，风寒表证者多无汗。
　　2.里证汗出
　　（1）自汗　指醒时常自汗出，活动时汗出加剧，多见于气虚证或阳虚证。兼见相应的气虚或阳虚症状。
　　（2）盗汗　指睡时汗出，醒则汗止，多见于阴虚证。兼见其他阴虚症状。
　　若患者自汗与盗汗并见，则为气阴两虚或阴阳两虚。
　　（3）亡阳、亡阴之汗　又称绝汗。在病情危重时出现大汗淋漓的情况。
　　亡阳之汗：汗冷淋漓如水。兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等。
　　亡阴之汗：汗热而黏如油。兼见肢身尚温、躁扰烦渴、脉细疾数等。
　　（4）战汗　指病人先恶寒战栗，继而汗出，是温病或伤寒邪正剧烈斗争的表现。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；汗后烦躁不安，脉急疾者，为邪气未退，正气已衰，病情恶化。
　　3.局部汗出
　　（1）头汗 指仅见头部或头颈部汗出量多。
　　头部热汗：上焦热盛，见于温病气分证肺热壅盛。兼见身热、烦躁、咳喘、面赤、口渴。
　　头部热汗而黏：中焦湿热，见于湿热蕴脾证。兼见身热不扬，脘腹胀满，纳呆呕恶。
　　头部冷汗如水：虚阳上越，属亡阳证范畴。兼见肢冷、脉微等。
　　正常人情绪高度紧张，或进食辛辣、热食、饮酒等，亦可见头汗。
　　（2）半身汗出　身体一侧，或上、下半身汗出。汗出见于健侧，多见于痿病、中风或截瘫患者。
　　（3）手足心汗出　汗出量多者，可为阳明燥热、阴经郁热、脾虚运化失常所致。若手足心微有汗出，多为生理现象。

　　三、问疼痛
　　疼痛是临床上最常见的症状，有虚实之分。属实者为“不通则痛”，属虚者多为“不荣则痛”。应详细询问疼痛的性质、部位、程度、时间。
　　1.问疼痛性质
　　（1）胀痛　胸、胁、脘、腹部胀痛，且常兼有走窜不定的特点，属气滞。若头目胀痛者，为肝火上炎或肝阳上亢。
　　（2）刺痛　痛如针刺，固定不移，属瘀血阻滞。可见于胸、胁、脘、腹、四肢、头颅。
　　（3）绞痛　痛如绞割，在诸种疼痛中程度最为严重，属有形实邪阻闭气机，如胆结石之胆绞痛，或寒邪阻滞气机，寒凝心脉之真心痛。
　　（4）冷痛　疼痛有冷感且喜暖，常见于腰脊、四肢关节。属实者为寒邪阻滞经络脏腑，属虚者为阳虚脏腑经脉失养。
　　（5）重痛　疼痛兼有沉重感，常见于头、腰、四肢部位，如“头重如裹”，属湿邪困阻气机。
　　（6）酸痛　疼痛兼有酸软感。属实者为湿邪困阻肌肉关节，属虚者为肾虚腰府失养之腰部酸痛。
　　（7）隐痛　亦称绵绵作痛。疼痛虽不剧烈，但绵绵不休，属典型的“因虚致痛”。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养。常见于胸、腹、头部。
　　上述诸种性质的疼痛，属实者多起病急、病程短，属虚者多起病缓、病程长。
　　2.问疼痛部位　
　　通过问疼痛部位，可以掌握病变所在脏腑经络，再结合疼痛的性质、程度、时间规律以及相兼症状，做出全面准确的辨证。
　　（1）头痛　根据头痛部位，可以确定病变所属经脉。前额连及眉棱骨痛，为阳明经头痛。后头痛连项，为太阳经头痛。头两侧连及太阳穴痛，为少阳经头痛。颠顶头痛，为厥阴经头痛。
　　（2）胸痛　胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。左胸心前区憋闷疼痛，时痛时止，为痰、瘀、寒邪阻滞心脉，见于胸痹。胸痛剧烈，兼见面色青灰，手足清冷，为心脉急骤闭塞，见于真心痛。胸痛，兼见颧赤盗汗，午后潮热，为肺阴亏虚，见于肺痨病。胸痛，兼见咳喘气粗，壮热面赤，为热邪壅盛，见于肺热病证。胸痛，兼见壮热，咳吐腥臭脓血痰，为痰热阻肺，见于肺痈病。
　　（3）胃脘痛　胃痛剧烈，起病急，病程短，进食后疼痛加剧，属实证，为寒、热、气滞、食积所致。胃脘隐痛，绵绵不休，病程较长，进食后缓解，属虚证，为胃阴虚或胃阳虚所致。胃脘疼痛无规律，痛无休止，明显消瘦，应考虑胃癌的可能性。胃脘、腹部剧痛暴作，出现压痛及反跳痛，多因腹部脏器穿孔所致。
　　（4）腰痛　腰部经常酸软而痛，多因肾虚所致。腰部冷痛沉重，阴雨天加重，多因寒湿所致。腰部刺痛，或痛连下肢，多因瘀血阻络或腰椎病变所致。腰部突然剧痛，向少腹部放射，伴血尿，多因结石阻滞所致。
　　（5）四肢关节痛　四肢关节游走性疼痛，为风邪侵袭筋骨关节。四肢关节冷痛，固定不移，属寒邪浸淫关节。四肢关节肌肉酸痛重着，为湿邪浸淫肌肉关节。

　　四、问耳目
　　肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳；肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。问耳目不仅能了解其局部病变，还可以了解肝、胆、肾、三焦等脏腑病变情况。
　　1.问耳　
　　突发耳鸣，声大如雷，以手掩耳尤甚，或新起耳暴聋者，属实证，多因肝胆火盛、肝阳上亢、痰火壅结、气血瘀阻所致。渐起耳鸣，声细如蝉，以手掩耳可减，或耳渐失聪者，属虚证，多由肾精亏虚、脾气亏虚，或肝阴、肝血亏虚所致。
　　2.问目
　　（1）目眩　即眼花。患者自觉视物旋转，如坐舟船。因肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致者，属实证。因气血亏虚、阴精不足所致者，属虚证。
　　（2）目痛　目剧痛难忍，面红目赤，为肝火上炎。目赤肿痛，羞明多眵，为风热上扰。目微痛微赤，时而干涩，为阴虚火旺。
　　（3）目昏　两目昏花、干涩、视物不清者，可见于久病、虚证及老年人，多由气虚，肝血不足、肾精亏耗、目失所养而致。
　　（4）雀目　即一到黄昏视力明显减退，如雀之盲，属肝虚为病。

　　五、问睡眠
　　1.失眠　主要由于阴阳平衡失调，阳不入阴，神不守舍所致。失眠多梦，兼见头晕眼花、面色淡白，为心血亏虚，心神失养。失眠多梦，兼见心悸心烦、潮热盗汗，为阴虚火旺，心神受扰。失眠多梦，兼见惊悸不宁、胆怯易惊，为胆郁失宣，痰热内扰心神。
　　2.嗜睡　亦称多寐、多睡眠。多因阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。困倦嗜睡，神识蒙眬，兼见精神疲惫、肢冷脉微，为心肾阳虚，神失温养。困倦嗜睡，兼见头目昏沉、胸脘痞闷，为痰湿困脾，清阳不升。饭后困倦嗜睡，兼见纳呆腹胀、少气懒言，为脾失健运，脑失所养。嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以唤醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。

　　六、问饮食口味
　　1.口渴与饮水　口渴与饮水异常，反映机体内津液的盈亏和输布情况以及证候的寒热虚实。
　　（1）口不渴饮 提示津液未伤。见于寒证、湿证以及无明显燥热的病证。
　　（2）口渴欲饮 口渴咽干，鼻唇干燥，为燥邪伤津。大渴喜冷饮，兼见大热、大汗出，为里热炽盛，津液大伤。口渴多饮，兼见多尿、消瘦，为消渴病。渴不多饮，兼见身热不扬、心中烦闷，为湿热病证。渴不多饮，兼见身热夜甚、心烦不寐，为温病营分证。渴喜热饮而饮量不多，或水入即吐，为痰饮内停。口干，但欲漱水不欲咽，兼见面色黧黑、肌肤甲错，为瘀血证。
　　2.食欲与食量　询问患者的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱有重要意义。
　　（1）食欲减退　久病食欲减退，兼见面色萎黄、食后腹胀，为脾胃虚弱，运化无力。纳呆食少，兼见脘闷腹胀、头身困重，为湿邪困脾，运化障碍。纳呆食少甚则厌食，兼见脘
　　腹胀满、嗳腐吞酸，为食滞胃脘，腐熟不及。
　　（2）厌食　指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状。厌食油腻，兼见脘闷呕恶、便溏不爽、肢体困重，为湿热蕴脾，运化障碍。厌食油腻，兼见胁肋灼热胀痛、口苦泛恶，为肝胆湿热，肝失疏泄，脾失健运。
　　（3）消谷善饥　亦称多食易饥。消谷善饥，兼见多饮多尿、形体消瘦，为消渴病。消谷善饥，兼见大便溏泻，为胃强脾弱。
　　3.口味　口味异常可因感受外邪、饮食所伤及七情失调等因素导致脏腑失和，引起脏气上溢于口使然。
　　（1）口淡　患者味觉减退，口中乏味。多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。
　　（2）口甜　患者口中有甜味。是因湿热蕴脾，与谷气相搏，上蒸于口。
　　（3）口黏腻　患者口中黏腻不爽。多见于痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。
　　（4）口酸　患者口中有酸味，或泛酸，甚至有酸腐气味。多见于伤食、肝胃蕴热。
　　（5）口苦　患者口中有苦味。多见于心火上炎或肝胆热盛。
　　（6）口涩　患者口有涩味，如食生柿子状。为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆。
　　（7）口咸　患者口中有咸味，多见于肾病以及寒水上犯。

　　七、问二便
　　询问大小便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，也是判断疾病寒热虚实的重要依据。
　　问二便应注意询问二便的排便次数、性状、颜色、气味、时间、便量以及排便时的感觉和兼有症状，为整体辨证提供重要依据。
　　1.大便异常
　　（1）便次异常
　　1）便秘：大便数日一行，燥结难下。大便秘结，兼见脐腹胀满、高热口渴，为热结大肠，腑气不通。大便秘结，燥如羊屎，数日一行，兼见口干舌燥，为肠燥津亏，传道失职。大便秘结，兼见腹胀，胃脘、腹部冷痛，为寒凝胃肠，腑气不通。
　　2）泄泻：大便一日数行，粪质稀薄，甚至呈现水样大便。泄泻，大便稀薄，兼见纳差腹胀、乏力神疲，为脾虚水湿不运，下注肠道。泄泻，腹痛便溏，兼见口腻纳呆、脘腹胀满，为寒湿困脾，水湿下渗大肠。久泻、久痢，或五更泄泻，兼见畏寒肢凉，腰膝、下腹冷痛，为脾肾阳虚，水谷失于温运腐熟。泄泻，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，为肝郁脾虚，气滞湿阻。
　　（2）便质异常
　　完谷不化：即大便中含有未消化食物，新起者属食滞胃肠，久病者属脾虚、肾虚。
　　溏结不调：即大便时干时稀，为肝郁脾虚，气滞湿阻。
　　大便先干后稀：为脾气虚弱，运化失司。
　　大便脓血：见于痢疾或肠癌，为湿热疫毒交阻肠道，肠络受阻。
　　便血：首先需分清远血与近血。远血，便血色暗红紫黑，或大便黑如柏油，见于胃脘部位病变的出血。近血，便血鲜红，或血附大便表面或滴出，见于直肠、肛门部位病变的出血。
　　（3）排便感异常
　　肛门灼热：为大肠湿热，热迫直肠。
　　里急后重：为湿热痢疾，湿热内阻，肠道气滞。
　　排便不爽：泻下黄糜而黏滞不爽，为湿热蕴结大肠，传道不利。
　　腹痛欲便而排出不爽：为肝郁脾虚，肠道气滞。
　　腹泻不爽，大便酸腐臭秽：为食积化腐，肠道气机不畅。。
　　（4）大便失禁　大便失控，滑出不禁，甚至便出而不自知。常因久病正虚、年老体衰、脾虚气陷以及脊柱损伤所致。
　　2.小便异常
　　（1）尿次异常　新病小便频数，并见尿急、尿痛、小便短赤，为湿热蕴结膀胱，见于淋病类疾病。久病小便频数，色清量多，夜间尿多，为肾阳虚或肾气不固，膀胱失约。
　　（2）尿量异常
　　尿量增多：尿次、尿量皆明显超过正常量、次。小便清长量多，为肾阳虚，不能蒸化水液，水津直下膀胱。多尿、多饮，形体消瘦，为消渴病。
　　尿量减少：尿次、尿量皆明显少于正常量次。尿量减少，兼见口燥咽干，为热盛、腹泻、汗吐伤津，化源不足。尿量减少，兼见畏寒肢冷、心悸、浮肿，为心肾阳虚，水液内停。
　　（3）排尿感异常
　　尿道涩痛：兼见尿频、尿急、小便短赤，为湿热蕴结膀胱；兼见排尿困难，或有血尿，为结石或瘀血阻滞尿路。
　　余溺不尽：兼见乏力神疲、腰膝酸软，为肾阳亏虚，肾气不固。
　　小便失禁：小便不能控制而自行溢出。多因肾气亏虚，下元不固，膀胱失约，或因腰脊受损，气机失常所致。若神昏中小便失禁，多因邪陷心包，心神失其主宰作用。
　　遗尿：成人或小儿在睡眠中不自主地排尿。多因禀赋不足、肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒所致。

　　八、问经带
　　1.月经　问月经主要询问月经的周期，行经的天数，月经的色、量、质以及有无闭经或经行腹痛等情况。
　　（1）经期异常
　　月经先期：连续两个月经周期出现月经提前7天以上的病变。月经先期，兼见神疲乏力、食少、便溏，为脾不统血，冲任不固。月经先期，经色深红，为热扰冲任，血海不宁。
　　月经后期：月经周期延后7天以上，甚至3～5个月一行的病变。月经后期，月经量少、色淡，兼见面色淡白、唇爪淡白，为营血亏虚，血海不能按时蓄溢。月经后期，经色紫暗，兼见胁肋少腹胀痛，为气滞血瘀，冲任不畅。
　　月经先后无定期：月经周期时或提前，时或延后7天以上，连续3个月经周期以上的病变，亦称月经愆期。月经愆期，兼见胁肋、少腹胀痛、情志抑郁，为肝郁气滞，气机逆乱。月经愆期，兼见乏力纳差、腰膝酸软，为脾肾虚损，冲任失调。
　　（2）经量异常
　　月经过多：月经量较常量明显增多的病变。月经过多，经色深红，兼面赤、心烦，为血热内扰，迫血妄行。月经过多，兼见少气乏力，为气虚，冲任不固，经血失约。月经过多，经色紫暗或有血块，为瘀血阻滞冲任，血不归经。
　　月经过少：月经量较常量明显减少，甚至点滴即净的病变。月经过少，经色淡，兼见面、唇、爪甲色淡白，为营血亏虚，血海不盈。月经过少，经色紫暗，兼见小腹冷痛，为寒凝血瘀，血行不畅。
　　2.带下　问带下，应注意询问带下量的多少，色、质和气味等情况。
　　（1）白带　带下色白量多，质稀而无臭味，为脾肾阳虚，寒湿下注。
　　（2）黄带　带下色黄；质黏稠而臭秽，为湿热下注或湿毒蕴结。
　　（3）赤白带　白带中混有血液，赤白杂见，为肝经部热，或湿毒蕴结。绝经之后，仍见赤白带淋漓不断，可能是由癌瘤引起。

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