2021年中医医师资格实践技能考试辅导：第一章 中医诊断方法

 

第四节　切诊

　　一、脉诊方法
　　（一）脉诊的部位
　　1.寸口诊脉的部位和三部九候　
　　寸口的位置在腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺，两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。
　　2.寸口分候脏腑　左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。
　　（二）脉诊时间
　　1.诊法常以平旦为宜　因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是可以达到的。
　　2.环境宁静时诊脉　即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象。
　　3.脉不少于“五十动”　现在临床上以每手不少于1分钟为宜，以有利于辨别脉象的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。
　　（三）诊脉体位
　　病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。
　　（四）诊脉指法
　　1.布指　医生和病人应侧向坐，以左手切按病人的右手脉，以右手按其左手。先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。
　　2.运指
　　总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。
　　单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。
　　举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。
　　按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。
　　寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象，又叫中取。
　　3.调息　医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。
　　（五）脉象要素，
　　脉象要素是构成各种脉象的主要因素。传统的脉象要素包括脉象的位、数、形、势四个方面。位是指脉动部位的浅深，数主要指脉动的频率和节律，形是指脉体的形态，势是指脉搏的力量和趋势。通过反复操练，细心体察，可以对脉搏的部位、至数、形态和力量等方面形成一个比较完整的指感，才能比较准确地识别各种不同脉象。

　　二、脉诊内容与运用　　
　　（一）正常脉象
　　1.意义　指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称平脉。
　　2.特点　脉位不浮不沉，沉取不绝。脉数：一息四五至，节律一致。脉形：三部有脉，不大不小。脉势：从容和缓，流利有力。
　　正常脉象胃、神、根的含义　：其关键又在于“三部有脉，和缓有力”，因为它反映了正常脉象有胃（不浮不沉，从容和缓，节律一致）、有神（柔和有力）、有根（尺脉沉取有力）的特征。
　　3.常脉的生理变异
　　（1）季节　外界环境的变化时时影响着机体的生理活动，人体适应这种变化的生理性调节又可以反映在脉象上，故平人应四时而有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的脉象变化。
　　（2）地理环境　地理环境也能影响脉象。南方地势低下，气候温热潮湿，人体肌腠疏松，故脉多细软或略数；北方地势高峻，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠致密，故脉多沉实。
　　（3）性别　妇女脉象较男子濡弱而略快，妊娠期脉常见滑数而冲和。
　　（4）年龄　小儿脉象多小数，青年人脉象多平滑，老人脉象多弦硬。
　　（5）形体　身躯高大的人脉的显现部位较长；矮小的人脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，脉常浮；肥胖的人皮下脂肪厚，脉常沉。运动员脉多缓而有力。
　　（6）情志　喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动无序，当情志恢复平静之后，脉象也恢复正常。
　　（7）劳逸　剧烈运动和远行之后脉多急疾；入睡之后脉多迟缓；脑力劳动之人脉多弱于体力劳动者。
　　（二）病理脉象
　　浮、散、芤、革脉要点：1.脉象特征及类比　2.临床意义
　　1.浮脉
　　（1）脉象特征　轻取即得，重按稍减不空；举之有余，按之不足。
　　（2）临床意义　主表证。亦见于虚阳外越证。
　　（3）脉义分析　邪盛而正气不虚，多见脉浮而有力。虚人外感或邪盛正虚，多见脉浮而无力。外感风寒，多见脉浮紧。外感风热，多见脉浮数。久病体虚，虚阳外越，多见脉浮无根，病情危重。形瘦脉浅，或夏秋阳浮，出现浮脉，不属病脉。
　　散脉：浮大无根，散漫似无，节律不齐，脉力不匀。为元气耗散，精气欲绝，病重。
　　芤脉：浮大中空，如按葱管，浮大而软，边实中空。常见于失血、伤阴之病。
　　革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。
　　沉、伏、牢脉、　　要点：　　1.脉象特征及类比2.临床意义
　　2.沉脉
　　（1）脉象特征　轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。
　　（2）临床意义　为里证的主脉。亦可见于常人。
　　（3）脉义分析　脉沉有力，见于里实证。脉沉无力，见于里虚证。形胖脉沉，或冬季气阳潜藏，脉象偏沉，不属病脉。两手六脉沉细，但无病候，为六阴脉，属于生理现象。
　　伏脉：脉位比沉脉更深，重按推筋着骨始应。见于邪闭、厥病和痛极的病人。
　　牢脉：沉取始得，实、大、弦、长。见于阴寒内盛、疝气、癥瘕之实证。
　　迟、缓脉　　要点：　1.脉象特征及类比　2.临床意义
　　3.迟脉
　　（1）脉象特征　脉来缓慢，一息脉动不足四至（少于60次／分）。
　　（2）临床意义　多主寒证。亦可见于邪热结聚的实热证。
　　（3）脉义分析　迟而有力，多主实寒证。迟而无力，多主虚寒证。迟而有力，伴腹满便秘、发热，见于阳明腑实证。久经锻炼之人，脉来迟而缓和。常人入睡后脉率见迟，属生理性迟脉。
　　缓脉：一息四至（每分钟60～70次）为平缓脉，是脉有胃气之象，见于健康人；脉势纵缓，缓怠无力为势缓脉，见于湿病、脾胃虚弱。
　　数、疾脉　要点：1.脉象特征及类比2.临床意义
　　4.数脉
　　（1）脉象特征　脉来急促，一息五至以上，不满七至（每分钟90—130次）。
　　（2）临床意义　多主热证，亦可见于里虚证。
　　（3）脉义分析　数而有力，多主实热证。数而无力，多主虚热证。浮大虚数，多主虚阳外浮。运动或情绪激动时脉率加速。小儿年龄越小脉率越快，为生理脉象。
　　（4）相类脉
　　疾脉：一息七至以上（每分钟140～160次）为疾脉。多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。
　　 虚、实脉　要点：　1.脉象特征　2.临床意义
　　5.虚脉
　　（1）脉象特征　三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。
　　（2）临床意义　主虚证，多为气血两虚。
　　（3）脉义分析　迟而无力，主阳虚证。数而无力，主阴虚证。
　　6.实脉
　　（1）脉象特征　脉来充盛有力，应指满幅，举按皆然，为一切有力脉的总称。
　　（2）临床意义　主实证。
　　（3）脉义分析　实而浮数，主实热证。实而沉迟，主实寒证。久病见实脉，为孤阳外脱的先兆。实而和缓，见于健康人，表示气血充盛。两手六脉均实大而无病象者，为六阳脉。
　　洪、大、长脉　要点：1脉象特征及类比2.临床意义
　　7.洪脉
　　（1）脉象特征　脉形宽大，充实有力，来盛去衰，浮大满指，呈汹涌之势。
　　（2）临床意义　主阳明气分热甚。
　　（3）脉义分析　脉洪有力，主邪热亢盛。夏令脉稍洪大，为夏令之平脉。
　　（4）相类脉
　　大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。三部脉皆大、从容和缓者为体魄健壮之征象；病中见脉大为病情加重。脉大而数实为邪实，脉大而无力为正虚。
　　8.长脉
　　（1）脉象特征　脉动应指的范围超过寸、关、尺三部，脉体较长。
　　（2）临床意义　主阳证、实证、热证。
　　（3）脉义分析　长而洪数，主阳毒内蕴。
　　长而洪大，主热深、癫狂
　　脉长而弦，主肝气上逆、气滞化火或肝火夹痰
　　长而柔和，为强壮之象。老人两尺脉长而滑实，多长寿。
　　细、濡、弱、微、短脉　要点：1.脉象特征及类比2.临床意义
　　9.细脉
　　（1）脉象特征　脉细如线，应指明显，细直而软，按之不绝。
　　（2）临床意义　主气血两虚、湿病。
　　（3）脉义分析　脉细小而软，主营血亏虚。脉细而弦紧，主暴寒或疼痛。脉象细缓，主湿遏脉道。
　　濡脉
　　（1）脉象特征　浮而细软，应指少力，轻取可得，重按不显。又称软脉。
　　（2）临床意义　主诸虚或湿困。
　　（3）脉义分析　久病精亏，脾虚血亏，阳虚卫表不固，阴虚不能敛阳，湿困阻遏阳气等，均可以出现濡脉。
　　弱脉：沉细无力而软，主阳气虚衰及气血俱衰，多见于久病虚弱之体。
　　微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无，
　　多为气血大虚，阳气衰微。久病脉微为正气将绝，新病脉微为阳气暴脱。
　　10.短脉
　　（1）脉象特征　脉动应指范围不足本位，只出现在关部，寸尺脉常不显。
　　（2）临床意义　主气病。
　　（3）脉义分析　短而有力，属气郁。短而无力，属气虚。
　　滑、涩、动脉1.脉象特征及类比2.临床意义
　　11.滑脉
　　（1）脉象特征　往来流利，如珠走盘，应指圆滑。
　　（2）临床意义　主痰饮、食滞、实热等病证。滑脉亦是青壮年人的常脉、妇人的孕脉。
　　（3）脉义分析　脉滑而实，主痰饮、食滞。脉滑而数，多见于热入血分。滑而和缓，为常脉，多见于青壮年人。妇人脉滑而停经，应考虑妊娠。
　　动脉：多见于关部滑数有力。常见于惊恐、疼痛等症。
　　12.涩脉
　　（1）脉象特征　形细行迟，往来艰涩，如轻刀刮竹，为不流利脉。
　　（2）临床意义　主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等证。
　　（3）脉义分析　涩而有力，主实证。涩而无力，主虚证。
　　弦、紧脉　1.脉象特征及类比2.临床意义
　　13.弦脉
　　（1）脉象特征　端直以长，如按琴弦。
　　（2）临床意义　主肝胆病、诸痛症、痰饮等。亦见于老年健康者。
　　（3）脉义分析　脉弦而紧，多属阴寒为病。脉弦而数，多为阳热所伤。脉弦而滑，主痰饮内蓄。春令乎人脉象微弦，多为春季平脉。健康中老年人脉象多弦硬，为精血衰减，生理性退化之征象。
　　紧脉：脉形紧急弹指，如按转索。多见于风寒实证、痛证和宿食内阻等。
　　结、代、促脉　1.脉象特征及类比 2.临床意义
　　14.结脉
　　（1）脉象特征　脉来缓慢，时有中止，止无定数。
　　（2）临床意义　主阴盛气结，寒痰瘀血，亦可见于气血虚衰。
　　（3）脉义分析　阴盛气结，脉气阻滞，多见脉结有力。
　　气血虚弱，脉气迟至，多见脉结无力。
　　15.代脉
　　（1）脉象特征　脉来迟缓，时有一止，止有定数，良久复来。
　　（2）临床意义　见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。
　　（3）脉义分析　脉代无力，多属脏气衰微，气血虚衰。脉代有力，多属邪阻脉道，血行涩滞，常见于痹证疼痛、跌打损伤或七情过极等。
　　16.促脉
　　（1）脉象特征　脉来数而时有一止，止无定数。
　　（2）临床意义　主阳盛实热、气血痰食停滞，亦可见于脏气衰败。
　　（3）脉义分析　阳邪亢盛，实邪阻滞，见于脉促有力。
　　脏气衰败，气血不顺，见于脉促无力。
　　（三）常见病脉归类
　　表1-1 常见病脉归类

脉类	共同特点	脉名	脉象	主病
浮脉类	轻取即得	浮	举之有余，按之不足	表证
		洪	脉来浮大，充实有力，来盛去衰	热盛
		濡	浮而细软	虚、湿
		散	浮散无根，稍按则无	元气离散，脏气将绝
		芤	浮大中空，如按葱管	失血、伤阴
		革	浮而弦硬，中空外坚，如按鼓皮	亡血、失精、崩漏
沉脉类	重按始得	沉	轻取不应，重按始得	里证
		伏	脉位深沉，推盘着骨始得，甚则伏而不见	邪闭、厥证、痛极
		牢	脉形沉而实大弦长	阴寒内实、疝气、癜瘕
		弱	极软而沉细	气血不足
迟脉类	一息不足四至	迟	脉来迟慢，一息不足四至	寒证
		缓	一息四至，脉来缓怠	脾胃虚弱、湿证
		涩	往来艰涩不畅，如轻刀刮竹	气滞血瘀、精伤血少
		结	脉来缓而时一止，止无定数	阴盛气结、寒痰血瘀
数脉类	一息五至以上	数	脉来急促，一息五六至	热证
		促	脉来数而时一止，止无定数	阳盛实热、瘀滞、痰食停滞
		疾	脉来急疾，一息七八至	阳极阴竭、元气将脱
		动	脉短如豆，滑数有力	痛、惊
虚脉类	应指无力	虚	三部脉举之无力，按之空虚	气血两虚
		微	极细极软，似有似无	阴阳气血诸虚、阳气暴脱
		细	脉细如线，但应指明显	气血俱虚、诸虚劳损、湿病
		代	迟而中止，止有定数	脏气衰微、风证痛证、跌打损伤
		短	首尾俱短，不及三部	有力主气郁，无力主气损
实脉类	应指有力	实	三部脉举按均有力	实证
		滑	往来流利，如珠走盘，应指圆滑	痰饮、食滞、实热
		紧	脉来紧张，状如牵绳转索	寒、痛、宿食
		长	脉形长，首尾端直，超过本位	肝阳有余、阳盛内热
		弦	端直而长，如按琴弦	肝胆病、诸痛、痰饮

　　（四）脉象鉴别
　　1.比类脉　比类脉是指脉象在位、数、形、势的某一方面相似之脉。
　　（1）脉位相似
　　1）脉位浅：脉位浅显，轻取即得，为浮脉。浮大中空，有边无中，为芤脉。浮而软小，为濡脉。浮大有力，为洪脉。浮弦中空，如按鼓皮，为革脉。浮而散乱，按之无力，为散脉。
　　2）脉位深：脉位深沉，重按始得，为沉脉。更深于沉，紧贴于骨。为伏脉。沉而弦长实大，为牢脉。沉而软小，为弱脉。
　　（2）脉数相似
　　1）脉率快：一息五六至，为数脉。一息七八至，为疾脉。滑数而短，为动脉。
　　2）脉率慢：一息三至，为迟脉。稍快于迟，一息四至，为缓脉。
　　3）律不齐：数而时止，止无定数，为促脉。缓而时止，止无定数，为结脉。缓而时止，止有定数，为代脉。往来艰涩，三五不匀，为涩脉。
　　（3）脉形相似
　　1）脉宽大：脉宽倍于常脉，为大脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。浮大中空，如按葱管，为芤脉。
　　2）脉细小：脉细如线，应指显然，为细脉。极细而软，似有若无，为微脉。浮细而软，轻取乃得，为濡脉。沉细而软，重按乃得，为弱脉。
　　3）脉体长：脉动应指，超逾三部，为长脉。端直以长，如按琴弦，为弦脉。
　　4）脉体短：脉动应指，不及三部，为短脉。脉短滑数，为动脉。
　　5）脉紧张：应指紧急，端直以长，为弦脉。应指紧急，如按转索，为紧脉。应指紧急，如按鼓皮，为革脉。应指紧急，实大弦长，为牢脉。
　　6）脉弛缓：濡、弱、缓、微、散等脉，这些脉的特征是脉管弛缓无力。
　　7）脉流利：往来流利，如珠走盘，为滑脉。短而滑数，为动脉。
　　8）脉滞涩：往来艰涩，三五不匀，为涩脉。
　　（4）脉势相似
　　1）脉无力：脉来无力，为虚脉。浮而细软，为濡脉。沉而细软，为弱脉。极细极软，为微脉。
　　2）脉有力：脉来有力，为实脉。浮大有力，来盛去衰，为洪脉。
　　2.对举脉是指在位、数、形、势的某一方面完全相反的脉象。
　　（1）脉位对举　浮者轻浮于上，沉者重沉于下。
　　（2）脉数对举　迟者一息不达四至为寒，数者一息五至以上为热。
　　（3）脉形对举
　　滑涩：滑者血多气盛，故脉来流利圆滑；涩者血少气滞，故脉来艰涩不匀。
　　洪细：血热气壅，气随以溢，宽阔满指，冲涌有余，故脉体洪；血亏气少，血不充脉，气不运血，故脉体细小。
　　紧缓：紧为寒遏营血，脉道紧束而拘急，故如牵绳转索；缓为风伤卫气，肤表疏松而脉体舒缓，故脉势缓而行徐。
　　长短：长则气治，脉通三部，过于尺寸；短则气病，脉虽见于尺寸，但必不能满部。
　　（4）脉势对举
　　虚实：实为脉道充实有力，虚为脉道空豁无力。
　　微伏：微为阳气衰微，气血欲脱，故脉沉而极细；伏为邪气内伏，气机郁闭，故脉沉而按之有力。
　　（五）相兼脉
　　1.相兼脉的含义　凡是由两种或两种以上的单因素脉同时出现而复合构成的脉象即称为“相兼脉”或“复合脉”。如浮数为二合脉，沉细数为三合脉，浮数滑实为四合脉。在诸多脉中有些脉本身就是由几种单因素脉合成的，如弱脉是由沉、细、虚三种因素合成，濡脉是由浮、细、虚三种因素合成；动脉由滑、数、短三种合成；牢脉由沉、实、大、弦、长五种合成。
　　2.相兼脉形成的原理　疾病是一个复杂的过程，可以由多种致病因素相兼为病，在疾病过程中邪正斗争的形势会不断地发生变化，疾病的性质和病位亦可随疾病变化而改变，因此，病人的脉象经常是两种或两种以上相兼出现。实际上临床所见脉象基本上都是复合脉。因为脉之位、数、形、势等都只从一个侧面论脉，而诊脉时则必须从多方面进行综合考察。
　　3.脉象相兼的原则　只要不是位、数、形、势等性质完全相反的脉，一般均可根据病情变化相兼组合出现，亦即对举脉不能相兼。
　　4.脉象相兼的主病规律　相兼脉象的主病就是组成该相兼脉的各单因素脉象主病的综合。临床常见的相兼脉及其主病如下：
　　浮紧脉：主外感寒邪之表寒证，或风寒痹证疼痛。
　　浮缓脉：主风邪伤卫、营卫不和的太阳中风证。
　　浮数脉：主风热袭表的表热证。
　　浮滑脉：主表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。
　　沉迟脉：主里寒证。
　　沉弦脉：主肝郁气滞或水饮内停。
　　沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
　　沉缓脉：主脾肾阳虚、水湿停留诸证。
　　沉细数脉：主阴虚内热或血虚。
　　弦紧脉：主寒主痛，常见于寒滞肝脉或肝郁气滞、两胁作痛等病证。
　　弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。
　　弦滑数脉：多见于肝火夹痰、肝胆湿热或肝阳上扰、痰火内蕴等证。
　　弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。
　　滑数脉：主痰热、湿热或食积内热。
　　洪数脉：主气分热盛，多见于外感热病。
　　（六）脉诊的临床运用
　　由于脉象与主病的内在联系十分复杂，因此，在分析脉象所反映疾病的不同本质或辨别疾病所出现的不同脉象时要注意下列问题：
　　1.脉象独异主病
　　（1）部位独异主病　临床诊脉中某种脉仅见于寸、关、尺六脉的某一部者，称为部位独异。例如左关脉独弦、右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁，右寸脉弱为肺虚，左尺脉沉是肾病等等，余以此类推。
　　（2）脏气独异主病　临床诊脉中，寸、关、尺六脉均见到反映某脏病变的脉象者，称为脏气独异。如六脉俱洪、六脉俱弦等。脏气之独异不能受部位的局限，如六脉俱见洪脉的是心的病脉，其他如肝的弦脉、肺的浮脉、脾的缓脉、肾的沉脉，可以类推。总之，五脏之中各有本脉，独见者病也。
　　2.脉证顺逆与脉症从舍
　　（1）脉证顺逆的意义　脉证顺逆是指脉与证的相应与不相应，以判断病情的顺逆。一般而论，脉与证相一致的为顺，反之为逆。如暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能够抗邪；久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正虽不足而邪亦不盛。若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气虚衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表示正气衰而邪不退，均属逆证。
　　（2）脉症从舍的方法　脉与症有时有不相应者，故临床时当根据疾病的本质决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉。如自觉烦热而脉见微弱者，必属虚火；腹虽胀满，尚脉见微弱，则是脾胃虚弱之故；胸腹不灼而脉见洪大者，必非火邪；本无胀满疼痛而脉见弦强者，并非实证。脉有从舍，说明脉象只是疾病表现的一个方面，因而要四诊合参，全面了解，综合分析，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等。
　　诊小儿脉
　　1.小儿正常脉象的特点
　　2.常见小儿病脉的临床意义

　　三、按诊的方法及运用技巧
　　（一）按诊的体位
　　1.坐位　病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。
　　2.卧位　病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。
　　（二）按诊的手法
　　1.触法　是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。
　　2.摸法　是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。
　　3.按法　是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。
　　4.叩法　是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。
　　（1）直接叩击法　是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。
　　（2）间接叩击法
　　①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。
　　②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。
　　（三）按诊注意事项
　　1.光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。
　　2.需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。
　　3.医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。
　　4.注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。
　　5.要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。

　　四、按诊的内容
　　（一）按胸胁　
　　1.按虚里　虚里搏动微弱为不及，属宗气内虚。
　　虚里动而应衣为太过，属宗气外泄。
　　按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，为心气衰绝之候。
　　虚里搏动数急而时有一止，属中气不守。
　　搏动迟弱，或久病体虚而动数者，属心阳不足。
　　2.按胸膺　前胸高起，叩之膨然，其音清者，见于肺胀、气胸。按之胸痛，叩之音实，见于饮停胸膈或痰热壅肺。胸部局部青紫肿胀而拒按者，见于胸部外伤。心之部位疼痛，见于心痛。
　　3.按胁部　胁痛喜按，胁下按之空虚无力，属肝虚。胁下肿块，刺痛拒按，属血瘀。右胁下肿块，按之表面凹凸不平，见于肝癌。胁下痞块，按之硬者，属疟母。
　　（二）按脘腹
　　1.按脘部　脘部痞满，按之较硬而疼痛，为实证，见于邪聚胃脘。脘部痞满，按之濡软而无痛，为虚证，见于胃腑虚弱。脘部按之有形而胀痛，辘辘有声，为胃中有水饮。
　　2.按腹部
　　（1）腹部凉热　腹部按之肌肤冷凉而喜温，属寒证。腹部按之肌肤灼热而喜凉，属热证。腹痛喜按，属虚证。腹痛拒按，属实证。
　　（2）腹部胀满　痞满：腹部按之饱满，充实而有弹性，有压痛，为实满。
　　腹部膨满，按之虚软而无弹性，无压痛，为虚满。
　　腹部胀大如鼓，见于鼓胀。
　　腹胀大如鼓，按之如囊裹水，为水臌。
　　腹胀大如鼓，击之膨膨然，为气臌。
　　腹大如鼓，按之柔软而无病痛，多见于肥胖。
　　（3）腹部肿块　肿块推之不移，痛有定处，为癥积，病属血分。肿块推之可移，聚散不定，为瘕聚，病属气分。左少腹痛，按之有块，多为肠中宿粪。右少腹痛而拒按，按之包块应手，多为肠痈。腹部肿块增大，属病深。腹部肿块形状不规则，表面不光滑，属病重。腹部肿块坚硬如石，属恶候。腹中结块聚散不定，或按之形如筋状，为虫积。
　　（三）按肌肤
　　1.诊寒热　肌肤寒冷，体温偏低者，属阳气衰少。
　　肌肤厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝者，为亡阳。
　　肌肤灼热，体温升高者，属阳热亢盛。
　　肌肤尚温，汗出如油，脉疾无力者，为亡阴。
　　身灼热而肢厥，为真热假寒证。
　　外感病汗出热退身凉，为表邪已解。
　　皮肤无汗而身灼热者，为热甚。
　　身热初按热甚，久按热反转轻者，为热在表。
　　身热初按热轻.久按其热反甚者，为热在里。
　　皮肤不热，红肿不显者属阴证。皮肤灼热，红肿疼痛者属阳证。
　　2.诊润燥滑涩　皮肤干燥者，尚未出汗。皮肤干瘪者，属津液不足。皮肤湿润者，身已出汗。肌肤滑润者，属气血充盛。肌肤枯涩者，属气血不足。新病皮肤滑润光泽，为气血未伤。久病肌肤枯涩少泽，为气血两伤。肌肤甲错者，为血虚失荣，或瘀血所致。
　　3.诊疼痛　肌肤柔软，按之痛减者，属虚证。肌肤硬痛，按之痛甚者，属实证。
　　轻按即痛者，为病在表浅。重按方痛者，为病在深部。
　　4.诊肿胀　按之凹陷，不能即起者，为水肿。按之凹陷，举手即起者，为气肿。
　　5.诊疮疡　肿硬不热者，属寒证。肿处烙手而压痛者，属热证。
　　根盘平塌漫肿者，属虚证。根盘收束隆起者，属实证。
　　患处坚硬，为无脓。边硬顶软，为成脓。
　　（四）按手足
　　手足俱冷者，属阳虚寒盛。手足俱热者，属阳盛热炽。热证见手足热者，为顺候。热证手足逆冷者，为逆候，是真热假寒证。手足背热甚于手足心者，属外感发热。手足心热甚于手足背者，属内伤发热。额上热甚于手心热者，属表热。手心热甚于额上热者，属里热。阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存，病重可治。阳虚之证，四肢厥冷，为阳气已竭，预后不良。
　　（五）按腧穴
　　诊断脏腑病变常用腧穴见下表：
　　

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