古今医案按-卷八-黄胆

       东垣治一人。年六十二。素有脾胃虚损病。目疾时作。身面目睛俱黄。小便或黄或白。大便不调。饮食减少。气短上气。怠惰嗜卧。四肢不收。至六月中。目疾复作。医以泻肝散下数行。而前疾增剧。李谓大黄、牵牛。虽除湿热而不能走经络。下咽。不入肝经。先入胃中。大黄苦寒。重虚其胃。牵牛其味至辛。能泻气。重虚肺本。嗽大作。盖标实不去。本愈虚甚。加之适当暑雨之际。素有黄证之人。所以增剧也。此当于脾胃肺之本脏。泻外经中之湿热。制清神益气汤主之。茯苓、升麻各二分。泽泻、苍术、防风各三分。生姜四分。此药能走经。除湿热而不守。故不泻本脏。补肺与脾胃本脏中气之虚弱。青皮一分。橘皮、生甘草、白芍药、白术各二分。人参五分。此药皆能守本而不走经。不走经者。不滋经络中邪守者。能补脏之元气。黄柏一分。麦冬二分。人参二分。五味子三分。此药去时令浮热湿蒸。上都作一服。水二盏。煎至一盏。去渣。稍热空心服。火炽之极。金伏之际。而寒水绝体于此时也。故急救以生脉散。除其湿热以恶其太甚。肺欲收。心苦缓。皆酸以收之。心火盛。则甘以泻之。故人参之甘。佐以五味子之酸。孙思邈云。夏月常服五味子。以补五脏气是也。麦门冬之微苦寒。能滋水之源于金之位。而清肃肺气。又能除火刑金之嗽。而敛其痰邪。复微加黄柏之苦寒。以为守位。滋水之流。以镇坠其浮气。而除两足之痿弱也。
       震按此案讲得冗杂不清。药又太轻。岂能取效。然尚属纯正。道理亦颇有发明处。故选之。
       罗谦甫治兀颜正卿。二月间因官事劳役。饮食不节。心火乘脾。脾气虚弱。又以恚怒。气逆伤肝。心下痞满。四肢困倦。身体麻木。次传身目俱黄。微见青色。颜黑。心神烦乱。怔忡不安。兀兀欲吐。口恶生冷。饮食迟化。时下完谷。小便癃闭而赤黑。辰巳间发热。日暮则止。至四月尤盛。罗诊其脉浮而缓。金匮要略云。寸口脉浮为风。缓为痹。痹非中风。四肢苦烦。脾色必黄。瘀热以行。跗阳脉紧为伤脾。风寒相搏。食谷则眩。谷气不消。胃中苦浊。浊气下流。小便不通。阴被其寒。热流膀胱。身体尽黄。名曰谷疸。以茵陈叶一钱。茯苓五分。栀子仁、苍术去皮炒、白术各三钱。生黄芩六分。黄连、枳实、猪苓去皮、泽泻陈皮、汉防己各二分。青皮去白一分。作一服。以长流水三盏。煎至一盏。名曰茯苓栀子茵陈汤。一服减半。二服良愈。内经云。热淫于内。治以酸寒。佐以苦甘。又湿化于火。热反胜之。治以苦寒。以苦泄之。以淡渗之。栀子、茵陈苦寒。能泻湿热而退其黄。故以为君难经云。苦主心下满。以黄连、枳实苦寒。泄心下痞满。肺主气。今热伤其气。故身体麻木。以黄芩苦寒。泻火补气。故以为臣。二术苦甘温。青皮苦辛温。能除胃中湿热。泄其壅滞。养其正气。汉防己苦寒。能去十二经留湿。泽泻咸平。茯苓、猪苓甘平。导膀胱中热。利小便而去癃闭也。
       至元丙寅六月。时雨霖霪。人多病湿温。真定韩君祥。因劳役过度。渴饮凉茶。及食冷物。遂病头痛。肢节亦疼。身体沉重。胸满不食。自以为外感内伤。用通圣散二服。加身体困甚。医以百解散发其汗。越四日。以小柴胡汤二服。复加烦热躁渴。又六日。以三一承气汤下之。躁渴尤甚。又投白虎加人参、柴胡饮子之类。病愈增。又易医用黄连解毒汤、朱砂膏、至宝丹之类。至十七日后。病势转增。传变身目俱黄。肢体沉重。背恶寒。皮肤冷。心下痞硬。按之则痛。眼涩不欲开。目睛不了了。懒言语。自汗。小便利。大便了而不了。罗诊其脉紧细。按之空虚。两寸脉短不及本位。此证得之因时热而多饮冷。加以寒凉寒药过度助水乘心反来侮土。先囚其母。后薄其子。经云。薄所不胜。乘所胜也。时值霖雨。乃寒湿相合。此为阴证发黄明矣。罗以茵陈附子干姜汤主之。内经云。寒淫于内。治以甘热。佐以苦辛。湿淫所胜。平以苦热。以淡渗之。以苦燥之。附子干姜辛甘大热。散其中寒。故以为主。半夏、草豆蔻辛热。白术、陈皮苦甘温。健脾燥湿。故以为臣。生姜辛温以散之。泽泻甘平以渗之。枳实苦微寒。泄其痞满。茵陈苦微寒。其气轻浮。佐以姜、附。能去肤腠间寒湿而退其黄。故为佐使也。煎服一两。前证减半。再服悉去。又与理中汤服之。数日气得平复。或者难曰。发黄皆以为热。今暑隆盛之时。又以热药治之而愈。何也。罗曰。主乎理耳。成无己云。阴症有二。一得始外伤寒邪。阴经受之。或因食冷物。伤太阳经也。一者始得阳证。以寒治之。寒凉过度。变阳为阴也。今君祥因天令暑热。冷物伤脾。过服寒凉。阴气大胜。阳气欲绝。加以阴雨寒湿相合。发而为黄也。仲景所谓当于寒湿中求之。李思顺云解之而寒凉过剂。泻之而逐寇伤君。正以此耳。圣贤之制。岂敢越哉。或曰。洁古之学。有自来矣。
       震按此二案。前系湿热。后系湿寒。病固易辨。而论治论药。悉本内经。由其学有根柢也。
       虞天民治一人。年三十余。得谷疸证。求治。以胃苓汤去桂。加茵陈。数十帖。黄退。自以为安。不服药十数日。后至晚。目盲不见物。虞曰。此名雀目。盖湿痰盛而肝火有余也。用猪肝煮熟。和夜明砂作丸。服之目明如故。来谢。虞曰。未也。不早服制肝补脾消痰之剂必成蛊胀。伊芳不信。半月后。腹渐胀。痞满。复求治。仍以胃苓汤倍二术。加木通、麦冬煎汤下褪金丸。一月而安。
       江篁南治犹子三阳患疸证。皮肤目睛皆黄。小溲赤。左脉弦而数。右三部原不应指。今重按之隐隐然指下。证见午后发热。五更方退。以茵陈五苓散除桂。加当归、栀子、黄柏、柴胡。数服。继用人参养荣汤。乃八物除芎。加 、陈皮、五味、姜、枣。兼人乳、童溲。热退三日。已而复作。间日发于午后。肌热灼指。脉近弦。乃作疟治之而愈。后数年。复患目睛黄。午饭难克化。则小溲黄。以黄 建中汤除桂。加白术、陈皮、茯苓、半夏、神曲、麦芽、姜少许而退。
       震按此二案治法。皆平易中正。但前之鼓胀。后之疸症。皆新病。不因久病致变。故与所用诸方恰合。
       缪仲淳曰。太学顾仲恭。遭鼓盆之戚。复患病在床。一医诊视。惊讶而出。谓其旦晚就木。因延予诊之。左手三部俱平和。右手尺寸亦无恙。独关部杳然不见。谛视其形色。虽羸。而神气安静。予询之。曾大怒乎。曰然。予曰。此怒则气并于肝。而脾土受邪之证也。
       经云。大怒则形气绝。而况一部之脉乎。甚不足怪。第脾家有积滞。目中微带黄色。恐成黄疸。两三日后。果遍体发黄。服茵陈利水准肝顺气药。数剂而痊。
       震按金匮要略云。病疽当以十八日为期。治之十日以上瘥。反剧者为难治。就余生平所验。分毫不爽。有先因他病而后发黄者。有先发黄而后现他病者。必于半月一月之内退尽其黄。则他病亦可治。设或他病先瘥而黄不能退。至一年半载仍黄者。必复现他病以致死。大抵酒伤。及有郁结。与胃脘痛。皆发黄之根基。而泄泻肿胀不食。乃发黄之末路。若时行病发黄亦多死。谚所谓瘟黄也。惟元气实者。审其为瘀血。为湿热。逐之清之。得黄退热亦退乃可无虞。古人医案。俱未有说及久黄者。可为余言之一证。即如此条。关脉不见。亦云数剂而痊。要知因于大怒。偶然不见耳。若并未动怒。关脉连日不见。目中微带黄色。即为脾绝之征。死无疑矣。