金匮玉函要略辑义-卷二-胸痹心痛短气病脉证治第九（论一首、证一首、方十首）

       师曰。失脉当取太过不及。阳微阴弦。即胸痹而痛。所以然者。责其极虚也。今阳虚知在上焦。所以胸痹心痛者。以其阴弦故也。（过不间。脉经。有与字。）
       〔鉴〕脉太过则病。不及亦病。故脉当取太过不及。而候病也。阳微。寸口脉微也。阳得阴脉。为阳不及。上焦阳虚也。阴弦。尺中脉弦也。阴得阴脉。为阴太过。下焦阴实也。凡阴实之邪。皆得以上乘阳虚之胸。所以病胸痹心痛。胸痹之病。轻者。即今之胸满。重者即今之胸痛也。李 曰。内经云。胃脉平者。不可见太过不及。则病见矣。寸脉为阳。以候上焦。正应胸中部分。若阳脉不及。而微则为阳虚。主病上焦。故受病胸痹。尺脉太过。而弦则为阴盛。知在下焦。故上逆而为痛也。
       〔尤〕阳主开阴主闭。阳虚而阴干之。即胸痹而痛。痹者闭也。案灵本藏篇云。肺大则多饮。善病胸痹喉痹逆气。巢源云。胸痹之候。胸中 如满。噎塞不利。习习如痒。喉里涩唾燥。甚者心里强否急痛。肌肉苦痹。绞急如刺。不得俯仰。胸前皮皆痛。手不能犯。胸满短气。咳唾引痛。烦闷白汗出。或彻背膂。其脉浮而微者是也。不治数日杀人。三因。作胸痞。
       平人无寒热。短气不足以息者。实也。（平。赵本。作凡。）
       〔尤〕平人。素无疾之人也。无寒热。无新邪也。而仍短气不足以息。当是里气暴实。或痰或食或饮。碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者。有从新邪暴遏而得者。二端并否。其为里实无疑。此审因察病之法也。
       〔鉴〕平人。无病之人也。无寒热。无表邪也。平人无故。而有短气不足以息之证。不可责其虚也。此必邪在胸中。痹而不通。阻碍呼吸。当责其实也。李 曰。上节云责其极虚。此又云实。何也。经云。邪之所凑。其气必虚。留而不去。其病为实是也。明理论云。短气者。呼吸虽数。而不能相续。似喘不摇肩。似呻吟。而无痛者是也。
       胸痹之病。喘息咳唾。胸背痛短气。寸口脉沉而迟。关上小紧数。栝蒌薤白白酒汤主之。
       〔程〕内经曰。肺痹者。烦满喘而呕。心痹者。脉不通。烦则心下鼓。暴上气而喘。胸中者。心肺之分。故作喘息咳唾也。诸阳受气于胸。而转行于背。气痹不行。则胸背为痛。而气为短也。寸脉沉迟。关脉小紧。皆寒客上焦之脉。数字误。案沈云。迟字下。当有一若字。盖此论当以寸口脉沉而迟。为虚寒之证。关上小紧数。栝蒌薤白白酒汤。为寒实之证。另作一节解。否则岂有迟数二脉同见之理哉。此说似有理。然不如程之为误文之义长矣。张氏医通云。寸口脉沉迟者。阳气衰微也。关上小紧者。胃以上有阴寒结聚。所以胸中喘息咳唾。胸背痛而短气。栝蒌性润。专以涤垢腻之痰。薤白臭秽。用以通秽浊之气。同气相求也。白酒熟谷之液。色白上通于胸中。使佐药力。上行极而下耳。案张不注及数脉。其意盖与程同。
       栝蒌薤白白酒汤方
       栝蒌实（一枚捣） 薤白（半斤） 白酒（七升）
       上三味。同煮取二升。分温再服。
       案薤白。本草。辛苦温。别录云。温中散结气。杜甫薤诗云。衰年关膈冷。味暖并无忧。可见其以辛温。而散胸膈中之结气也。白酒。注家无解。似指为酒之白者。然灵经筋篇。以白酒和桂云云。且饮美酒。由此观之。白酒非常酒。千金方。用白 浆一斗。外台亦引仲景伤寒论载本条云。栝蒌薤白白酒汤主之。而方中。则用白 酒。程敬通云。 音再。酢浆也。知白酒。即是酢浆。今用米醋极验。
       千金栝蒌汤 主疗与本文同。栝蒌实（一枚） 半夏（半升） 薤白（一斤） 枳实（二两） 生姜（四两）
       上五味 咀。以白 浆一斗。煮取四升。服一升。日二。仲景肘后。不用生姜枳实半夏。（外台。引千金同。）
       胸痹不得卧。心痛彻背者。栝蒌薤白半夏汤主之。（外台。引仲景伤寒论。半夏下。有白 浆三字。）
       〔尤〕胸痹不得卧。是肺气上而不下也。心痛彻背。是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者。有痰饮以为之援也。故于胸痹药中。加半夏。以逐痰饮。张氏医通云。心痛彻背者。胸中痰垢积满。循脉而溢于背。背者胸之府。故于前药。但加半夏。以祛痰积之痹逆也。
       栝蒌薤白半夏汤方
       栝蒌实（一枚捣） 薤白（三两） 半夏（半升） 白酒（一斗○外台作白 浆云古今录验范汪同）
       上四味同煮。取四升。温服一升。日三服。
       圣惠方 治胸痹不得卧。心痛彻背方。栝蒌（一枚） 桂心（三分） 半夏（一两汤洗七遍去滑）
       上件药捣筛为散。每服三钱。以浆水一中盏。入薤白七茎。生姜半分。煎至六分。去滓。稍热频服。
       胸痹心中痞气。气结在胸。胸满胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。（赵本。作心中痞留气结在胸。徐沈同。外台作心中痞坚留气结于胸。逆下。有气字。）
       〔魏〕胸痹自是阳微阴盛矣。心中痞气。气结在胸。正胸痹之病状也。再连胁下之气。俱逆而抢心。则痰饮水气。俱乘阴寒之邪。动而上逆。胸胃之阳气。全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤。行阳开郁。温中降气。犹必先后煮治。以融和其气味。俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚。无敢恣为开破者。故人参汤亦主之。以温补其阳。使正气旺。而邪气自消。又治胸痹从本治之一法也。张氏医通云。二汤。一以治胸中实痰外溢。用薤白桂枝以解散之。一以治胸中虚痰内结。即用人参理中以清理之。一病二治。因人素禀而施。两不移易之法也。案千金治中汤。胸痹方。别标为一条。外台亦引仲景伤寒论。疗胸痹理中汤。即并人参汤。方后注云。张仲景曰。胸痹心中痞坚。留气结于胸。胸满。胁下逆气抢心。理中汤亦主之。而引范汪。出枳实薤白桂枝汤方。名枳实汤。方后云。此本仲景伤寒论方。
       枳实薤白桂枝汤方
       枳实（四枚） 浓朴（四两） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 栝蒌实（一枚捣）
       上五味。以水五升。先煮枳实浓朴。取二升。去滓。内诸药。煮数沸。分温三服。（千金。用浓朴三两。薤白一斤。）
       人参汤方
       人参 甘草 干姜 白术（各三两）
       上四味。以水八升。煮取三升。温服一升。日三服。
       〔程〕此即理中汤也。中气强则痞气能散。胸满能消。胁气能下。人参白术所以益脾。甘草干姜所以温胃。脾胃得其和。则上焦之气开发。而胸痹亦愈。
       胸痹。胸中气塞。短气。茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。（千金。外台。无橘枳姜汤亦主之七字。）
       〔鉴〕胸痹。胸中急痛。胸痹之重者也。胸中气塞。胸痹之轻者也。
       〔程〕膻中为气之海。痹在胸中。则气塞短气也。神农经曰。茯苓主胸胁逆气。杏仁主下气。甘草主寒热邪气。为治胸痹之轻剂。
       茯苓杏仁甘草汤方（千金。名茯苓汤。外台。引千金。方后云。仲景伤寒论同。）
       茯苓（三两） 杏仁（五十枚） 甘草（一两）
       上三味。以水一斗。煮取五升。温服一升。日三服。不瘥更服。
       外台。古今录验。疗气忽发满胸急方。于本方中。去甘草。加橘皮。
       橘皮枳实生姜汤方（千金。无方名。外台。作橘皮枳实汤。）
       橘皮（一斤○外台作半斤） 枳实（三两○外台作四枚） 生姜（半斤）
       上三味。以水五斤。煮取二斤。分温再服。
       （〔原注〕肘后。千金云。治胸痹。胸中 如满噎塞。习习如痒。喉中涩燥唾沫○外台。引仲景伤寒论。主疗与肘后千金同。方后云。肘后短剧。文仲。深师。范汪。古今录验。经心录。千金同。）
       〔程〕气塞气短。非辛温之药。不足以行之。橘皮枳实生姜辛温。同为下气药也。内经曰。病有缓急。方有大小。此胸痹之缓者。故用君一臣二之小方也。
       胸痹缓急者。薏苡仁附子散主之。（外台。引古今录验痹下。有偏字。）
       〔程〕寒邪客于上焦则痛急。痛急则神归之。神归之则气聚。气聚则寒邪散。寒邪散则痛缓。此胸痹之所以有缓急者。亦心痛去来之义也。薏苡仁以除痹下气。大附子以温中散寒。
       〔鉴〕李 曰。缓急者。或缓而痛暂止。或急而痛复作也。薏苡仁入肺利气。附子温中行阳。为散服。则其效更速矣。案缓急之缓。或谓绞字之讹。此说似是而却非。外台。载胸痹心下坚痞缓急方四首。圣惠亦同。故知程李之解是也。
       薏苡仁附子散方
       薏苡仁（十五两） 大附子（十枚炮）
       上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。
       案外台。引古今录验。载薏苡仁散二方。初一方。用薏苡仁五百枚。甘草三两。后一方。与本方同。唯用薏苡仁一千五百枚。云此方出僧深。范汪同。仲景方。用薏苡仁十五两。
       圣惠方 薏苡仁散。治胸痹心下坚痞缓急。薏苡仁（二两） 附子（二两炮） 甘草（一两炙）
       上捣筛为散。每服三钱。以水一中盏。入生姜半分。煎至六分。去滓稍热频服之。
       心中痞。诸逆心悬痛。桂枝生姜枳实汤主之。（肘后痛下。有心下牵急懊痛六字。）
       〔程〕心中痞。即胸痹也。诸逆。如胁下逆抢心之类。邪气独留于上。则心悬痛。枳实以泄痞。桂枝以下逆。生姜以散气。
       〔尤〕诸逆。该痰饮客气而言。心悬痛。谓如悬物动摇而痛。逆气使然也。
       〔鉴〕心悬而空痛。如空中悬物。动摇而痛也。用桂枝生姜枳实汤。通阳气破逆气。痛止痞开矣。潘氏续焰云。悬者悬阁之义。不在胃。而悬留于腹胁间也。
       桂枝生姜枳实汤方（外台。载仲景伤寒论。心下悬痛。诸逆大虚者桂心生姜枳实汤。方同。）
       桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚○徐沈尤枚作两外台有炙字）
       上三味。以水六升。煮取三升。分温三服。
       千金桂心三物汤 治心下痞诸逆悬痛。桂心（二两） 胶饴（半斤） 生姜（二两）
       上药切。以水四升。煮二味。取三升。去滓。内饴。分三服。
       心痛彻背。背痛彻心。乌头赤石脂丸主之。
       〔鉴〕心痛彻背。尚有休止之时。故以栝蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之。此条心痛彻背。背痛彻心。是连连痛而不休。则为阴寒邪甚。浸浸乎阳光欲熄。非薤白白酒之所能治也。故以乌头赤石脂丸主之。方中乌附椒姜一派。大辛大热。别无他顾。峻逐阴邪而已。李 曰。心痛在内而彻背。则内而达于外矣。背痛在外而彻心。则外而入于内矣。故既有附子之温。而复用乌头之迅。佐干姜行阳。大散其寒。佐蜀椒下气。大开其郁。恐过于大散大开。故复佐赤石脂入心以固涩。而收阳气也。
       赤石脂丸方（外台。引仲景伤寒论云。千金。必效。文仲。范汪。经心录等同。）
       蜀椒（一两一法二分○外台作二分） 乌头（一分炮） 附子（半两炮一法一分○外台作一分） 干姜（一两一法一分○外台作二分） 赤石脂（一两一法二分○外台作二分）
       上五味。末之。蜜丸。如梧子大。先食服一丸。日三服。不知。稍加服。（千金。名乌头丸 用乌头六铢。附子蜀椒各半两。注云。范汪。不用附子。崔氏。用桂半两为六味。）
       外台云。此方丹阳有隐士。出山云。得华佗法。若久心痛。每旦服三丸。稍加至十丸。尽一剂。遂终身不发。
       九痛丸 治九种心痛。（外台。引千金。名附子丸。○徐本。标附方二字。沈同。程云。非仲景方。并是。）
       附子（三两○千金用二两） 生野狼牙（一两炙香○千金用生野狼毒四两外台同） 人参干姜 巴豆（一两去皮心熬研如脂） 吴茱萸（各一两○千金用干姜二两）
       上六味。末之。炼蜜丸。如梧子大。酒下。强人初服三丸。日三服。弱者二丸。○兼治卒中恶。腹胀痛。口不能言。又治连年积冷。流注心胸痛。并冷冲上气。落马坠车血疾等。皆主之。忌口如常法。（冲。赵本。作肿非。）
       〔程〕九痛者。一虫心痛。二注心痛。三风心痛。四悸心痛。五食心痛。六饮心痛。七冷心痛。八热心痛。九去来心痛。（案以上。见千金本方主疗。）虽分九种。不外积聚痰饮结血虫注寒冷而成。附子巴豆。散寒冷而破坚积。野狼牙茱萸。杀虫注而除痰饮。干姜人参。理中气而和胃脘。相将治九种之心痛巴豆除邪杀鬼。故治中恶腹胀痛。口不能言。连年积冷。流注心胸痛。冷气上冲。皆宜于辛热。辛热能行血破血。落马坠车。血凝血积者。故并宜之。