湖岳村叟医案-三、水臌门（凡十案）

       水臌总论
       水臌之为病，莫不由脾肺肾三经之亏。肾为水脏，肾虚者，邪水横逆泛滥，平地已成泽国。脾为水堤，脾虚则堤不固，何能防水患？肺为天地肃杀之令，虚则不能下降，膀胱因之不能化水。故水臌之证，十有九虚。经云：脉坚大者，邪盛也。脉涩者，气虚而不流利也。余治此证，所以多用金匮肾气汤，视证加减，治愈者颇多。至于攻伐之药，亦有时而用，只要认清脉实证实，直决水口，顺流而下，何尝不可，然禹功散、舟车丸，虽是夺命之药，此治百人中，不过三五人而已。余论是否，深望高明者正余之谬，幸甚。
       馨山按：世之患膨证者，水臌多而气臌少，血臌蛊胀更少。余阅历四十余年，惟水臌最多，谨试论水臌。夫水臌为病，大概不外肺脾肾三经。肺为清肃之脏，主下降。脾为仓廪之脏，主转运。肾为司命门之脏，主化气。三经不亏，饮食消化，津液流通，臌证何有？若三经之中，一经亏则易治，二经亏则难治，三经亏者不治。然而三经之中，惟脾胃更为重要。若脾胃有亏，则中失转运之职，上不能承肺，下不能授肾。纵肺肾二经无病，而水势壅留，腹中难免无滔天之患。所以吾治水臌，独尊李东坦脾胃论，其次则张仲景金匮肾气丸。东垣治脾胃，创仓倒法，百病皆除，惜后人无用之者。一遇水臌，只知泻脾而不知健脾，只知泻胃而不知补胃。设水臌之实者犹可，倘遇虚者，愈攻愈虚，不死不休。况水臌为病，非气不能化水，即水不能化气，虚证多而实证少。治水臌者，以脾胃药为君，肺药为臣，肾药为佐，如此调治，庶近道矣。至若舟车丸、禹功散，治实证未尚不可，究不如仲景十枣汤，攻中寓补之为善也。至于景岳治水臌，不忌食盐，尤为可遵。盖食盐合沙土炒黑，不止无损于脾胃肾三经，而并有益于脾胃肾三经也。噫！后之人尚其博学，深思明决而笃行之哉。
       医案
       案一
       邑南十二里杨大庄，李清河之妻，年三十九岁，患水臌证，业已三月。迎余往诊，肺脉沉滑，胃脉沉滞，肝脉弦急。腹肿如抱瓮，腿肿似冬瓜。按之如泥，窝而不起。此证得之郁怒伤肝，木旺克土，土伤肺弱，因此肺气不能下降为膀胱。经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”今气不能化水，留于腹中而臌证成矣。治宜平肝补脾，渗湿攻水。方用
       白术10克，茯苓18克，茯苓皮12克，冬瓜皮10克，葶苈子10克，甘遂6克，醋炒芫花4.5克，大戟4.5克，扁豆15克，薏苡仁15克，芡实12克。
       水煎服。连服三帖，病去六七。经云“大毒治病衰其半而止”，后改八珍、十全大补汤略为加减，二十余帖而愈。
       【按】余谓膀胱入气不化，则水归大肠而为泄泻。出气不化，则闭塞下窍而为肠肿。是知凡水臌肿证，多属于膀胱出气不化也。欲治此种病，又必须知膀胱与小肠交通之故，心肾水火相蒸之理，尤须知连络脏腑，全在三焦。三焦即是油膜连网其根，发于肾系，其上归结为心包络，三焦者，决渎之官，水道出焉。总领脏腑经络，左右上下三元之气，和内调外，导上宣下，莫大于此，与膀胱之职司气化，相辅而行，明此则知所治矣。
       案二
       邑北十二里寨，贾世道年三十余，腊月患水臌证，将近两月。迎余治疗，但见周身壅肿，肾囊肿如斗，腹皮欲裂，小便极涩，饮食减少，脾胃二脉虚细，肾脉劲弦。按病状脉象合论，二者俱在不治之例。余辞欲去，伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老毋，下有三子，长者十二岁，次者八岁，小者在抱。家无隔宿之粮，栖于土室之中。倘吾夫去世，合家零落矣。”余闻此言，忽动恻隐之心，谓伊曰：“此是水膨证，极难调理，至少服药需数十帖，或可望愈。”伊妻恳其堂兄，其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治，至于药资，鄙人担任。”余用仲景十枣汤：
       甘遂10克，大戟6克，芫花1.5克，红枣10个。
       早晨服下，至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减，服三十八帖而痊。
       加减金匮肾气汤
       熟地24克，山药15克，茯苓10克，丹皮7.5克，泽泻7.5克，车前子10克，制附子10克，牛膝10克，杞果12克，肉桂6克，炮姜7.5克，白术18克，破故纸10克，巴戟天10克，砂仁6克，茯苓皮10克，炙甘草6克，水煎服。
       【按】此肾关不利，水邪壅塞泛滥。十枣汤竣下逐水，水去肿消，后以调补肾气收功。
       案三
       本城内小西门街袁旭东先生之佃户，年三十岁。自乡赴县，七月初，天气炎热，路过菜园中，渴甚饮冷水三、四碗，路旁有大树一株，伊于树下睡熟。醒来觉腹胀难受，不甚在意，越旬日，目下如卧蚕，腹内有水声，饮食亦减。就诊于余，脾肺二脉沉滑有力，知系实证，治以攻邪为先，方用十枣汤加葶苈煎服，攻下水桶余，病去八九。又服半帖痊愈。
       十枣汤方见前。
       【按】病因积水，脉证俱实，故攻邪逐水遂愈，无需它治。
       案四
       邑内蔡隅首街，有张某者，年五十二岁。患水肿证，腹肿如盆，腿肿似腰，饮食难进，危迫已极，昼夜不能卧眠，将近三月。芫花、甘遂、大戟、商陆、大黄、葶苈、二丑等药，服过十余帖，愈服愈胀。请余诊视，脾肺肾三部脉皆濡细无力，幸而有神，尚可缓图，倘不多多服药，难保痊愈。患者闻多服药，面有难色，合家劝勉，患者应允。余用金匮肾气汤少为加减，服五帖不见功效，患者有性急不愿服药意。余云：“再服五帖不效，另请高明。”伊果服五帖，饮食渐进，肿胀渐消。三十帖后，能出外行走，由此日轻一日，共服三十八帖，诸症痊愈。又诊其脉，仍嫌无力，余命再服金匮肾气丸二斤，以固根本，而免后患。患者执意不服。至来年三月，旧病复发迎余再治，脾肺肾三部脉更不如前，余坚辞不治，至四月果殁。
       加减肾气汤
       熟地24克，山药18克，山萸肉12克，丹皮10克，白术15克，附子10克，紫油桂7.5克，泽泻10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮姜10克，陈皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡实15克，车前子10克，水煎服。
       【按】腹腿肿甚，肾虚水泛，屡用峻药攻伐，非其治也，故其二脉濡细无力，翟氏以加减肾气汤，两补脾肾，利水消肿，病可日轻而告愈。奈无巩固治疗，再发者，本气更虚，则难治也。
       案五
       邑庠生王楚才之侄，年五十，患水臌证，家贫甚，就诊于余。肺脾肾三部脉，皆虚细无力，此因饥饱劳役亏损而成，非先攻后补不可。先用十枣汤攻水后，用肾气汤补虚，服二十帖渐获平复。逾年前证又发，复迎余治，病势脉状更不如前，辞不治。楚才苦求勉为之治，余想一方。十枣汤合肾气汤煮红枣令食，每日数次，泻水甚多，共食枣一斤余，诸症如失。
       【按】本虚标实，本缓标急，当先攻后补，再发标本并重，则标本同治。
       案六
       邑西七里岗，刘清林母，年近七旬。患水臌月余，医药无效，请余治时，周身肿胀，形容憔枯。又兼素有劳病，补则胸腹极满，下则元气不支，实属两难。筹思再三，制一攻补兼施之方。
       白术30克，山药30克，芫花12克，甘遂10克，车前子30克，泽泻10克，红枣一斤。
       用水七碗与药同煮，水尽为度。令其每日早晚各食十枚，枣尽而病愈。
       【按】本虚标实，标本并重，虚不受补，实不受下，攻补兼施，制方恰到好处。盖能遵守经方，别开治法，此是巧处。
       案七
       本城大士阁街，庞良才祖母，年近八旬，患虫臌年余，腹大如孕妇将产，每日疼痛非常，屡次延医调治，绝无功效。及迎余时，已频于危，余认为气臌，用流气饮服之不效，越二日而殁，遂即合殓。第二日封口时，但见亡人从鼻口涌出蛔虫甚多，衣服被虫盖，见者无不寒心，此伊子亲对余言。余认为气臌，至今仍觉抱愧，望同道君子，倘遇斯证，详细诊断，以重生命，勿效余之误认也。
       【按】翟氏以虫臌为气臌而误生命，自感抱愧，并以此告戒同道，此谦虚治学精神，实属可贵，应予发扬。
       案八
       东郭外农人边兴才，年三十余，患水臌证腹如抱瓮。就诊于余，肝脉弦数，脾脉虚弱，此证因郁怒伤肝，肝克脾土，脾土受伤，失其转运，肝失其疏泄，肝肾同源，肾气虚而不化水，于是水势壅留腹中，而臌证成矣。余用肾气汤加减，服六帖病去一半。伊信巫言，竟不服药，又月余，迎余再诊，辞不治，逾三日果殁。
       【按】翟氏以“信巫不信医”而不治者，告戒医家、病家。
       案九
       邑东五里前营村黄某，年二十三岁，患水臌证，两月有余。请余治疗，脾脉极细无力，此少年当忌之脉，恐非吉兆。看服过药方，尽是大攻大伐之剂，病势甚重，余辞不治。伊母泣诉曰：“吾夫去世，儿方周岁，我寡居二十余载，儿才成立，倘有不测，何以为生，祈先生怜念，勉书一方。”言罢涕泣不止，余见此情景，无可奈何，告伊母曰：“我非有回生金丹，但尽心而已。”遂用金匮肾气汤加减，服十帖病去六七，前后共服二十余剂，竟获全安。此证虽愈，想是此妇守节之报，余何敢居功。
       【按】连用大攻大伐，脾胃受损，运化失权。金匮肾气汤加减进退，脾肾并治，治本为主，标本同治，亦巩固之法也。妙哉！妙哉！
       案十
       邑北李庄李子贞妻，年三十，患水臌证三月有余，就诊于余。肺脉浮数，脾胃脉缓滑，此证因脾胃受湿，肺脏受风，风湿交加，所以头面肿如瓢，四肢肚腹无一不肿。治宜利水祛风，遂用风湿两彻汤。
       赤茯苓15克，滑石12克，木通6克，泽泻10克，薏苡仁12克，白术12克，栀子6克，炙麻黄7.5克，川羌活10克，白芷10克，荆芥10克，紫苏10克，柴胡10克，秦艽10克，升麻6克，甘草6克。水煎服。一剂轻，二剂痊愈。
       【按】肺脉浮数，肺脏受风。脾胃脉缓滑，脾胃湿滞。风湿交加，斯现是证。祛风利湿，风湿两彻，故能从速告愈。